Przygotowanie foniczne do porodu w szpitalu Foch w 1991 roku

SZKOŁA POŁOŻNYCH CENTRUM MEDYCZNO-CHIRURGICZNEGO FOCH

40, rue Worth 92151 SURESNES

Praca dyplomowa przedstawiona przez: Caroline D’ORTHO i Brigitte MONNET w celu uzyskania państwowego dyplomu Położnej, rok akademicki 1991–1992.

Podziękowania

Dziękujemy przede wszystkim doktorowi PINETOWI, naszemu Promotorowi pracy, oraz pani TORDJMAN, położnej, którzy są odpowiedzialni za przygotowanie foniczne w CMC Foch.

Pragniemy szczególnie podziękować pani SALIN, psycholog i asystentce w centrum Alfreda Tomatisa, za jej dyspozycyjność i słuchanie.

Dziękujemy wreszcie pani NEVEU za uprzejmą współpracę, a także wszystkim pacjentkom, które uprzejmie odpowiedziały na ankiety i wywiady.

Nie możemy wymienić wszystkich osób, które nas wspierały swoją pomocą lub zainteresowaniem tym tematem, lecz pragniemy wymienić: Sidonie Deltour, Henry’ego Angleys… Dziękujemy osobom z centrum Tomatisa oraz dziennikarzom.

Plan

Wprowadzenie

Część pierwsza: Teoria

1. Kim jest Tomatis? Jego droga, praca, filozofia.
2. Oreille électronique, muzyka i filtrowany głos matki.
3. Metoda przygotowania do narodzin.

Część druga: Studium porównawcze

Z trzema grupami:

• Przygotowanie A. Tomatisa
• Przygotowanie klasyczne
• Bez przygotowania

A. Uwagi ogólne

1. Prezentacja środków pracy
2. Prezentacja trzech grup

B. Przygotowanie do narodzin i ciąża

1. Skala lęku
2. Obserwacja na podstawie świadectw

C. Poród

1. Porównanie 3 grup w zależności od różnych parametrów położniczych
2. Świadectwa zebrane w połogu

D. Wniosek

• Czy istnieją znaczące różnice między tymi 3 grupami?
• Czy metoda Alfreda Tomatisa wnosi coś więcej?
• Czy odpowiada oczekiwaniom kobiet?

Część trzecia: Dyskusja

A. Czy metoda Alfreda Tomatisa jest satysfakcjonująca?

1. Dla pacjentek
2. Dla doktora Alfreda Tomatisa
3. Dla zespołu medycznego

B. Skrzywienia i krytyka

C. Propozycje

Wniosek

ZAŁĄCZNIKI

• Skala Hamiltona
• Schemat Oreille Électronique
• Diagramy studium porównawczego

Dwa rozwinięcia dotyczące metody Tomatisa: Słuch płodowy z porodem dźwiękowym

• Nauka języków metodą Tomatisa

Wprowadzenie

Położnicy i położne — w służbie kobietom w ciąży — starają się zgromadzić wszystkie warunki niezbędne dla harmonijnych narodzin. Zapobieganie patologiom położniczym i noworodkowym jest głównym celem ich prac. W trakcie ciąży i porodu aspekt psychologiczny i fizyczny jest stale rozważany. Przygotowania do narodzin proponowane są przyszłym rodzicom w ramach tej profilaktyki. Liczne, różne, komplementarne… Pacjentki mogą wybrać swoje przygotowanie w zależności od oczekiwań, dostępności, osobowości i wewnętrznej organizacji placówki, w której są obserwowane.

Od 1 stycznia 1991 roku CMC Foch proponuje kobietom w ciąży nowe przygotowanie do narodzin: metodę przygotowania fonicznego zgodną z efektem Tomatisa. Wprowadzona w szpitalu w Vesoul od 1988 roku, pozostaje mało znana ogółowi, samym kobietom i środowisku medycznemu.

Aby ją odkryć, ważne jest zrozumienie jej funkcjonowania, jej zasady opartej na „Oreille électronique" i jej początków. Taki jest cel naszej pierwszej części.

Efekt Alfreda Tomatisa proponowany kobietom w ciąży jako przygotowanie do narodzin musi jeszcze udowodnić swoją skuteczność i interes. Konieczne jest więc próbować zdefiniować — z rygorem — jego oddźwięk na ciążę, poród i dziecko w chwili narodzin, dzięki studium porównawczemu i retrospektywnemu.

Wreszcie osobisty punkt widzenia uzupełni tę pracę.

Tym samym sporządzamy bilans roku 1991 tego nowego przygotowania fonicznego proponowanego w CMC Foch.

Część 1 „Teoria" — Kim jest Alfred Tomatis?

Specjalista otorynolaryngologii Wydziału Medycyny w Paryżu, doktor Alfred Tomatis jest przede wszystkim człowiekiem. Dzięki swoim cechom badacza pełni funkcję terapeuty, stworzywszy nową dyscyplinę: audiopsychofonologię.

Zapoznajmy się z Alfredem Tomatisem. Odkryjmy jego prace badawcze. Tym samym lepiej zrozumiemy jego terapię — Metodę Alfreda Tomatisa, czyli „audio-psycho-fonologię".

1 — Człowiek

Wcześniak, Alfred Tomatis urodził się w Nicei 1 stycznia 1920 roku. W swoim dziele L’Oreille et la vie Tomatis pisze autobiografię. Podkreśla swoją wcześniaczość, gdyż ten szczegół zdaje się mieć ważne konsekwencje dla jego życia i prac. „Pozostaje moim przekonaniem, że warunki, w jakich się urodziłem, w znacznej mierze ukierunkowały prace, które do tej pory prowadziłem w dziedzinie życia wewnątrzmacicznego… Moje powołanie badacza wywodzę z mojej cechy wcześniaka w poszukiwaniu nirwany, z której zbyt wcześnie zostałem wykluczony. Dziecko wcześniak — to typowo ten, który aby żyć, musiał uruchomić wtedy całą dynamikę wyjścia; ten, który od początku musiał wpisać swoje pragnienie życia w wysiłek. Odtąd sam fakt istnienia jest dla mnie nierozerwalnie związany z hojnym i niemal trwałym wkładem energii".

Postanawia zostać lekarzem bardzo młodo, już w wieku 9 lat. „Ja też zostanę lekarzem. Ja też będę człowiekiem, który szuka tego, czego nie wie".

Wiąże medycynę z badaniem „w poszukiwaniu uczłowieczenia".

Wspierany przez ojca i świadomy swojego powołania, harowo pracuje. Mówi o sobie „zaciekły, niestrudzony wół roboczy".

Do swojego wykształcenia naukowego dodaje specjalizację medyczną: otorynolaryngologię. Sam Tomatis tłumaczy ten wybór: „Bardzo wcześnie zostałem wprowadzony w pewne trudności napotykane przez śpiewaków, przyjaciół mojego ojca — i chciałbym znaleźć rozwiązania ich problemów, które ówczesna medycyna nie kwapiła się rozwiązać. Było to z pewnością ambitne, ale i dobry sposób, by zainwestować synowskie uczucie, które zawsze mnie wspierało — żeby nie powiedzieć inspirowało — w toku moich studiów licealnych i pracy uniwersyteckiej".

Aby zrozumieć jego drogę, trzeba przywołać jego ojca. Mówi o nim z podziwem i wdzięcznością. „Zawsze postrzegałem ojca jako istotę wyjątkową". „Tego, co mu zawdzięczam, nie mogę nawet ocenić". „Mój ojciec był cennym sojusznikiem… Był nawet czymś więcej: był uchem — kimś, kto zawsze był gotów mnie słuchać, i kto bardziej niż ktokolwiek z mojego otoczenia naprawdę mnie słuchał". Jego ojciec był człowiekiem teatru, śpiewakiem, miłośnikiem muzyki.

Tomatis rósł w tym świecie i nabył niezaprzeczalnej wiedzy. „Gdy ojciec przyjeżdżał do Paryża, byłem przesycony muzyką — przesycony, ale szczęśliwy". „Towarzyszenie ojcu… prowadziło mnie do dzielenia tego życia kulis teatralnych, tak bogatego w rozmaite nauki". W cieniu wielkiego artysty nie tylko przyswajałem repertuar, ale także integrowałem psychologię ówczesnych śpiewaków i ich publiczności.

Człowiek woli, pracowity, spragniony wiedzy, kołysany od najmłodszych lat teatrem i śpiewem, Tomatis określa się jako emocjonalny i obserwujący: „Z postrzegania i analizy tego, co dzieje się wokół mnie, czerpię największe radości. Ta dyspozycja oddała mi ogromne usługi — zarówno w badaniach, jak i w klinice".

2 — Badacz

Otorynolaryngolog i konsultant medyczny w Arsenałach lotnictwa, mógł zaobserwować dużą liczbę osób narażonych na hałas. Mówi o agresji akustycznej.

Wykonuje pierwsze dochodzenia, gromadzi obserwacje i pomiary na podstawie testów audiometrycznych. Później te różne parametry wydają mu się subiektywne. Warunki psychologiczne osób poddanych tym testom modyfikowałyby ich wyniki. Tomatis wynajduje więc test słuchania.

„…Test słuchania, na którym wpisywały się wymiary psychologiczne, dane somatyczne i reakcje behawioralne z otoczeniem".

Stara się uczynić audiometrię bardziej obiektywną.

Audiometria bada słuchowe progi jednostki. Test słuchania szuka ponadto lateralności słuchowej i selektywności ucha. Jego analiza pozwala określić dominujące ucho badanego i poznać jego zdolność do różnicowania dźwięków między sobą i w przestrzeni. Test słuchania jest więc interpretacją słuchania i schematu cielesnego badanego — podczas gdy audiometria analizuje jedynie zdolność jednostki do słyszenia. Test słuchania jest podstawą prac Tomatisa.

Dzięki ojcu — i dla niego — stara się pomagać śpiewakom, którzy uszkodzili lub stracili głos. Badając krzywe słuchowe tych śpiewaków, stwierdza, że prezentowały one niedostatki obserwowane u osób dotkniętych głuchotami zawodowymi. Wnioskuje stąd, że „śpiewacy »łamali« sobie ucho". Pozostawali głusi. W miarę swoich prac, zastanawiając się, dlaczego pacjenci fałszywie śpiewają, ostatecznie wysuwa:

„Badany odtwarza głosowo tylko to, co jest w stanie usłyszeć". Ucho wydaje mu się wówczas fundamentalnym instrumentem fonacji. Jesteśmy w 1947 roku.

Tak więc, aby poprawić głos, należy skorygować lub udoskonalić słuchanie. Jego prace kierują się w tę stronę i definiuje fizjologiczne parametry stanowiące słuchanie:

• Przewodnictwo kostne dźwięków
• Czas postawienia ciała na słuchaniu
• Czas postawienia ucha na słuchaniu, czyli system bascule (przełącznika)
• Lateralizacja słuchowa z prawym uchem kierującym

Te prawa rządzą audio-fonacyjną autokontrolą. Są zastrzeżone pod nazwą „efektów Tomatisa". Są podstawą Oreille Électronique.

• Oreille Électronique to aparat zaprojektowany przez Alfreda Tomatisa, pozwalający narzucić badanemu określoną krzywą słuchową — czyli tę idealnego ucha. Dzięki tej technice reedukuje słuchanie, którego zaburzenie pociąga liczne problemy.

Wrócimy do tych pojęć później, gdyż są ważne, by zdefiniować metodę Alfreda Tomatisa.

• Jeśli głos definiuje się jako emisję dźwięków, to przede wszystkim środek komunikacji poprzez mowę. Naturalnie Tomatis zastanawia się nad źródłem mowy i pragnieniem komunikacji.

Odpowiada tak: „Rodzi się przede wszystkim z pragnienia, by nie zerwać (lub ewentualnie ponownie nawiązać) dźwiękową relację utrzymywaną z matką w trakcie życia prenatalnego".

Widzimy zatem, jak doktor Alfred Tomatis został doprowadzony do badania życia prenatalnego. Jego prace nad słuchem płodowym rozpoczynają się około 1962 roku.

Sięgniemy do załączników po dalsze szczegóły na ten temat, lecz zachowamy tu trzy elementy:

• Płód słyszy i zapamiętuje dźwięki. Ucho jest funkcjonalne już od 4,5 miesiąca ciąży. To pierwszy narząd zmysłowy, który zgromadzi całą historię i emocjonalny ślad ciąży.
• W trakcie ciąży dokonuje się dla płodu pierwotne przeżycie percepcji i sensacji. Głos matki ma rolę uprzywilejowaną. To podstawa całej późniejszej organizacji afektywnej i emocjonalnej.
• Funkcja słuchowa ewoluuje: dojrzewanie wynikające zasadniczo z przejścia z płynnego środowiska do powietrznego. Dynamika tego dostosowania ucha jest prowadzona przez poszukiwanie głosu matki. To kontynuacja komunikacji ustanowionej in utero.

Alfred Tomatis potwierdza, że głos matki ma wpływ na ewolucję pragnienia komunikacji u dziecka — przez to, co nazywa porodem dźwiękowym. Chodzi o metodę terapeutyczną mającą na celu przywrócenie jednostce pragnienia komunikacji, a tym samym korektę jej zaburzeń relacyjnych.

Przez ten rozdział przywoływaliśmy pojęcia, na których Tomatis nadal się opiera, by zaproponować pomoc, wsparcie lub terapię:

• Test słuchania: mowa jest ściśle powiązana ze słuchaniem.
• Oreille Électronique.
• Pragnienie komunikacji: pragnienie życia wywodzi się z wewnątrzmacicznego wszechświata.
• Głos matki prowadzi dziecko ku komunikacji.
• Życie psychiczne i sensoryczne płodu jest zaproszeniem dla jego przyszłego życia.

Te punkty pozwalają zrozumieć metodę Tomatisa. Wywodzą się z prac, obserwacji i testów. Dzięki tym badaniom Tomatis jest także terapeutą.

3 — Terapeuta

Prace Tomatisa mają tylko jeden cel:

• Nieść pomoc.
• Pozwolić na lepsze uczłowieczenie — przejmując jego słowa.

Takie jest źródło jego powołania badacza.

Jego schematy terapeutyczne adresowane są do dzieci, dorosłych — ale także do kobiet w ciąży. Wskazania są zmienne i liczne. Lecz wszystkie opierają się na jakości słuchania, czyli na Oreille Électronique — gdyż jeśli wskazania są różne, wszystkie znajdują źródło w słuchaniu.

Wrócimy więc do paragrafu „Pola zastosowań Oreille Électronique", aby odkryć Tomatisa-terapeutę.

Oreille Électronique

Definicja: ogólne

Głos i słuchanie, według Tomatisa, stanowią dwie funkcje wzajemnie zależne. Jedna jest kontrolowana przez drugą i odwrotnie. Właśnie zdefiniowaliśmy elementarne pojęcie, na którym opiera się efekt Tomatisa: autokontrolę. Otóż trzeba autokontrolować się, aby słyszeć jak wielki profesjonalista głosu. Z tej konieczności narodziła się Oreille Électronique:

• Maszyna pozwalająca na tę naukę;
• Aparatura próbująca odtworzyć dokładnie sposób słyszenia bardzo dobrego ucha;
• Proces pozwalający nabyć postawę słuchania.

Chodzi więc o „maszynę". Skorzystała z postępów technologii. Dziś składa się z:

• Elektronicznego przełącznika (bascule);
• Wzmacniacza;
• Słuchawek z podwójnym wyjściem — z wibratorem i słuchawkami odpowiadającymi podwójnemu przewodnictwu kostnemu i powietrznemu;
• Mikrofonów (zob. schemat Oreille Électronique w załącznikach).

Bez rozwijania szczegółów technicznych Oreille Électronique, należy zapamiętać, że ten montaż umożliwia reedukację ucha, zmuszając je do słyszenia dźwięku w określony sposób od chwili emisji. To słuchowe warunkowanie realizuje się przez napięcie błony bębenkowej uzyskiwane dzięki regulacji obu mięśni — młoteczka i strzemiączka — narzucając badanemu określone pasmo częstotliwości z lateralizacją na prawym uchu kierującym.

Właśnie zdefiniowaliśmy Oreille Électronique w sposób ogólny. Jej działanie opiera się na fundamentalnych zasadach, do których warto wrócić. Tym samym zrozumiemy, czym jest „dobrze słyszeć" dla Tomatisa. Rozważymy zatem:

• Prawe ucho kierujące
• System bascule
• Dźwięki filtrowane
• I wreszcie: „Dlaczego Mozart?"

Zasady podstawowe

a) Dominująca rola prawego ucha

Ta ważność znajduje źródło w fizjologii. Unerwienie prawego ucha prowadzi percepcję akustyczną do lewego ośrodka słuchowego. Otóż ośrodek werbalizacji — czyli motoryczny ośrodek krtani — oraz strefa rozumienia mowy znajdują się w lewej półkuli. Obwód audiofonacyjny jest więc obwodem bezpośrednim.

Zauważa się znaczącą asymetrię na poziomie unerwienia krtani. System autosłuchania jest więc krótszy po prawej. Te dwa elementy anatomiczne wyjaśniają, że — przez swoje unerwienie — prawe ucho jest znacznie bliżej informacji niż lewe. Jest więc bardziej zaangażowane w mowę. Można powiedzieć, że prawe ucho celuje w precyzyjny dźwięk i jest wrażliwsze na wysokie. Lewe ucho daje globalną panoramę otoczenia dźwiękowego i lepiej chwyta niskie częstotliwości.

Poza tym wymiarem anatomicznym przypominamy pojęcie psychologiczne: dynamikę prawej nad lewą. Mają różną wartość symboliczną. Prawa reprezentuje kontrolę, nadzór i przyszłość; lewa — afekt i przeszłość. Uspokajające jest, by emocje były kontrolowane dla lepszej równowagi. Tomatis stwierdza, że ciężarna z dominującym uchem lewym — diagnozowana dzięki testowi słuchania — jest bardzo zaniepokojona. Proponuje więc słuchowe wsparcie przez Oreille Électronique, by zlateralizować jej prawe ucho — które stanie się dominujące.

Dyslektycy — leworęczni słuchowo — korygują swoje zaburzenia po poddaniu się sesjom pod Oreille Électronique. Dzięki tej reedukacji słuchania prawe ucho stanie się dominujące.

Te dwa przykłady ilustrują następującą oczywistość: komunikacja jest łatwiejsza, jeśli lęki są zminimalizowane, a fonacja jest jasna.

Być dobrze zlateralizowanym — co oznacza posiadać dominujące prawe ucho — warunkuje dobre słuchanie.

b) System bascule (przełącznika)

Aby zrozumieć działanie Oreille Électronique, przypomnijmy dwa typy przewodnictwa dźwięku:

• Przewodnictwo kostne: za pośrednictwem puszki czaszkowej wibracje informują nerw słuchowy.
• Przewodnictwo powietrzne: bezpośrednie przewodzenie. Wibracje błony bębenkowej docierają do ucha wewnętrznego, które informuje nerw słuchowy.

Istnieje czas latencji między dwoma typami przekazu. Dźwięk dociera bezpośrednio do ucha wewnętrznego drogą powietrzną. Aby uchwycić ten dźwięk, trzeba poniekąd, by „ucho było gotowe słuchać". Realizowane jest to drogą kostną. To czas postawienia ciała na słuchaniu.

Dobre słuchanie uzyskuje się tylko przez pośrednictwo dynamicznej statyki, pionowości osoby oraz dynamiki ucha środkowego i wewnętrznego — napięcia obu mięśni młoteczka i strzemiączka, aby przygotować błonę bębenkową do odbioru dźwięku. Oreille Électronique pozwala uchu słyszeć lepiej dzięki swojemu systemowi przełącznika między przewodnictwem kostnym a powietrznym. Skutkuje to zmniejszeniem czasu latencji.

• Przewodnictwo kostne jest sprzyjane przez pionową statykę osoby.
• Przewodnictwo powietrzne jest ułatwione przez jakość przewodu słuchowego tworzącego ucho zewnętrzne oraz napięcie błony bębenkowej.

Otóż słuchanie dźwięków filtrowanych — bogatych w wysokie częstotliwości — przyczynia się do skuteczniejszej pracy mięśni ucha środkowego. To reedukacja błony bębenkowej.

Dobrze słuchać, to także zredukować do minimum czas latencji istniejący między przewodnictwem kostnym a powietrznym dźwięku.

c) Dźwięki filtrowane: dźwiękowy wszechświat życia wewnątrzmacicznego

Poza lateralizacją prawego ucha i systemem bascule, słuchanie dźwięków filtrowanych jest niezbędne do warunkowania Oreille Électronique.

• Działają bezpośrednio na napięcie mięśniowe błony bębenkowej: im dźwięk wyższy, tym bardziej napięta błona. Dźwięki filtrowane aktywują układ mięśniowy.

• Ponadto starają się naśladować świat dźwiękowy płodu:

  • Emisja dźwięków w środowisku wodnym;
  • Skotomizacja niskich częstotliwości w laboratorium.

Wiemy, że płód słyszy. Zapamiętuje dźwięki. Ucho płodowe jest operacyjne od 4,5 miesiąca ciąży. Płód kąpie się w wszechświecie dźwięków, w którym głos matki ma pierwszorzędne znaczenie — poza semantyką komunikuje afektywność.

Tak więc dźwięki filtrowane pozwalają na:

• Reminiscencję środowiska macicznego w jego aspekcie zabezpieczającym — dobrostan, harmonijny rozkwit.
• Aspekt bardzo dynamizujący, generowany przez wysokie częstotliwości.

Stymulacje słuchowe wysokimi częstotliwościami poprawiają tonus mózgowy, dają otwarcie świadomości, wzywają pełne uczestnictwo badanego. Tomatis oznacza ten efekt terminem: pionowość.

Za pośrednictwem ucha, dźwięki filtrowane dotykają jednostki w jej globalności. Realizuje się równowaga między uspokojeniem a mobilizacją całej energii ciała i świadomości.

d) Wybór dźwięków

Alfred Tomatis filtruje dźwięki z głosu matki i dzieł Mozarta. Zbadajmy tę selekcję.

Oreille Électronique wysyła badanemu dźwięki filtrowane w celu prowadzenia pedagogiki słuchania. Realizuje się to przez warunkowanie słuchowe, które stara się odsyłać do słuchu wewnątrzmacicznego. To wewnątrzmaciczne środowisko dźwiękowe jest zasadniczo wypełnione głosem matki. Rozumiemy więc, dlaczego Tomatis nagrywa, a następnie filtruje głos matki. Ponownie usłyszany pod Oreille Électronique, przywraca afektywny ładunek niezbędny do wzbudzenia, przyspieszenia lub przywrócenia dziecku pragnienia komunikacji — pragnienia życia. Głos matki jest używany w celu terapeutycznym. Tomatis bardzo nalega na głos matki. Jest u źródła pragnienia życia płodu — przez miłość, którą przekazuje.

Głos matki nie zawsze jest możliwy do użycia lub pożądany. Tomatis używa wtedy dźwięków muzycznych. Według jego doświadczeń klinicznych i prób laboratoryjnych, dzieła Mozarta — zwłaszcza utwory na skrzypce — mają preferencję Tomatisa. Pozwalają uzyskać te same efekty co głos matki. Wyniki są zdumiewające, zawsze pozytywne, we wszystkich częściach świata, niezależnie od zaangażowanej grupy etnicznej. „Muzyka Mozarta jest uniwersalna" — deklaruje Tomatis. Dodaje: „Mozart jest genialnym kompozytorem". Nie zapominajmy, że Tomatis zna muzykę.

Pracował z innymi kompozytorami, ale wyniki nie były tak przekonujące. Mozart, retransmitowany w dźwiękach filtrowanych i słuchany pod Oreille Électronique, staje się nośnikiem harmonizacji, dynamizacji, przebudzenia i kreatywności. Odpowiedzi są natychmiastowe: badany się aktywuje, modyfikuje swoje odniesienia neurowegetatywne, widzi, jak jego oddech się rozszerza, puls przyspiesza… Manifestuje pragnienie komunikacji z otoczeniem. Utwory na skrzypce Mozarta zawierają wiele sekwencji bogatych w wysokie dźwięki. Otóż dźwiękowy wszechświat płodu składa się głównie z wysokich dźwięków powyżej 8000 Hz. Mozart jest używany w celu terapeutycznym, ale także w pracy wspierającej.

Trzeci element dźwiękowy, ale niefiltrowany, używany jest w naprzemiennie: chorały gregoriańskie. Ich modulacje także posiadają uniwersalność i niezaprzeczalną skuteczność pedagogiczną i terapeutyczną. W przeciwieństwie do muzyki Mozarta, gregoriański uspokaja, ucisza — ale również wzywa pionowość.

Tomatis w niektórych przypadkach używa wyliczanek grupy etnicznej, do której należy dziecko. Mają one wzbudzić językową dynamikę, gdy dzieci wykazują zaburzenia mowy. Rytmy w nich zawarte przygotowują do akceptacji mowy z jej psycho-afektywnymi następstwami, zdolnymi przekształcić relacyjny wszechświat.

Dźwięki filtrowane rzutują badanego poddanego Oreille Électronique w wewnątrzmaciczny wszechświat. Działają na genezę pragnienia komunikacji, a tym samym życia. Dla Tomatisa, zaburzenia mowy są między innymi konsekwencjami zaburzenia pragnienia komunikacji.

Oreille Électronique technicznie jest zdolna dostosować warunkowanie słuchowe do przeprowadzanej terapii — to postępowanie właściwe każdej osobie. Warunkowanie to moduluje się w zależności od lateralizacji słuchowej i czasu latencji wyznaczonego przez system bascule. Wybór należy następnie do terapeuty — wysyłać dźwięki filtrowane uzyskane z głosu matki lub dzieł Mozarta naprzemiennie z chorałami gregoriańskimi i/lub wyliczankami dziecięcymi. Terapeuta musi ustalić schemat pedagogiczny w oparciu o zaburzenia obserwowane u jednostki i wyniki testów słuchania, którym ją poddano.

Zobaczmy, jakie są pola zastosowań metody Tomatisa. Już teraz zaznaczmy, że metoda ta proponuje pracę terapii, ale także pracę wsparcia. Trzeba ją więc rozważać i podchodzić do niej jako do pomocy. To w tej ramie sytuuje się przygotowanie do narodzin. Nie stoimy wobec patologii. Wrócimy do tego aspektu później.

3 — Pola zastosowań

— Alfred Tomatis proponuje reedukację głosu wielkich śpiewaków operowych przez ponowną naukę słuchania z precyzją — czyli przywrócenie prawemu uchu pełnej możliwości autokontroli.

— Przez konsultacje mógł analizować liczne krzywe słuchowe, obserwując tak, że rozmaite grupy ludzkie mają każda właściwy sposób posługiwania się uchem. Każda jest wrażliwa na określone pasmo częstotliwości — czyli selektywności. Tłumaczy to różne impedancje, oporności powietrza wobec dźwięków. Bogata z tego stwierdzenia, Oreille Électronique pozwoli ułatwić naukę języków obcych, otwierając ucho na określone pasmo częstotliwości charakteryzujące dany język:

• francuski: 1000–2000 Hz
• włoski: 2000–4000 Hz

Tak więc Francuz może szybko nauczyć się włoskiego, słuchając go jak języka macierzystego. Bardziej szczegółowo rozwijamy to zastosowanie w załączniku.

— Tomatis leczy dzieci, u których stwierdza dużą liczbę trudności w czytaniu lub pisaniu. Widzi pismo jako pierwszą taśmę magnetyczną i opracowuje dzięki Oreille Électronique leczenie na przykład dysleksji. Poza tymi trudnościami szkolnymi proponuje wsparcie za pomocą zindywidualizowanego programu dla dzieci w trudnościach relacyjnych — takich jak autysta, charakteropata, jąkający się itd. Dla Tomatisa, w świetle wyników klinicznych, chodzi o terapię. Schematycznie źródłem tych zaburzeń jest zniekształcenie komunikacji. Proponuje dzięki Oreille Électronique przeżyć ponownie przejście od słyszenia wodnego do powietrznego. To, co nazywa porodem dźwiękowym. Chodzi o leczenie wypracowane na podstawie słuchania dźwięków coraz bardziej filtrowanych — aż do uzyskania częstotliwości powyżej 8000 Hz, równoznacznych ze słyszeniem wewnątrzmacicznym.

— Tomatis pracuje głównie z dziećmi, ale również — dla dzieci — z rodzicami. Nie zapominajmy, że głos matki jest pierwszorzędny w pragnieniu komunikacji dziecka. Na okładce jednego z licznych dzieł Tomatisa, L’Oreille et la Vie, możemy przeczytać: „Uspokaja niespokojnych, ucisza nerwowych, równoważy niestabilnych, zwalcza przemęczenia, jąkanie, szumy uszne i błędy ortograficzne. Sprawia, że śpiewa się czysto, uczy dobrze czytać, podnosi słabnące wole i przywraca pamięć tym, którzy ją stracili".

Ale w końcu robi tylko jedno: uczy słuchać.

Stąd pola zastosowań są ogromne. Nauka języka jest tego dobrym przykładem. Przygotowanie do narodzin jest innym — gdyż dobrze słuchać może być koniecznym elementem do:

• Dobrego przeżywania ciąży;
• Dobrej komunikacji z dzieckiem;
• Dobrego porodu;
• Dobrego przyjęcia dziecka…

Te dwa zastosowania nie reprezentują sytuacji patologicznej. Chodzi o wsparcie. Stąd możemy zapytać:

• Jak doszłyśmy do pomysłu przygotowania do narodzin metodą Tomatisa?
• Jakie mogą być oddźwięki ciąży przeżywanej „pod" Oreille Électronique?
• Jak jest wprowadzana w praktykę?

Przygotowanie do narodzin

1 — Pochodzenie przygotowania fonicznego

Choć jest autorem La Nuit utérine — dzieła opisującego wewnątrzmaciczne środowisko płodu — Tomatis nie jest bezpośrednio u źródła przygotowania fonicznego. Wypracowanie komunikacji już od życia wewnątrzmacicznego jest teorią uwydatnioną na podstawie jego prac. To podstawa jego zasady terapeutycznej pod Oreille Électronique. Lecz to zastosowanie tej metody do ciąży zawdzięczamy położnej i położnikowi.

Uwiedziony teorią i pragnący poprawić kursy przygotowania do porodu, oddział profesora KLOPFENSTEINA — w pewnym szpitalu wschodniej Francji — podjął próbę przygotowania pod Oreille Électronique. Byliśmy w 1987 roku. Inicjatywa ta została przyjęta z dużą rezerwą i sceptycyzmem przez personel medyczny.

Położna Marie OUVRARD przeczuła — podczas lat spędzonych w Maroku — wagę śpiewu i tańca w tej kulturze oraz wpływ, jaki mogło to mieć w chwili porodu. Obserwowała tam liczne porody w pełni harmonijne — chociaż nie istniała tam żadna struktura kursów przygotowawczych. Przygotowanie wynikało poniekąd z tradycji kulturowej, zapewniając kobiecie w ciąży fizyczny i psychiczny dobrostan. Z tego ważnego miejsca muzyki dla ciała i ducha wzbudziło się we Francji zainteresowanie fonicznym przygotowaniem.

Chodzi o zapewnienie kobietom relaksacji i dynamizmu, by czuły się jak najlepiej w trakcie ciąży. Dobrze przeżyć początek komunikacji z dzieckiem, a stąd wpływać na chwilę narodzin.

Alfred Tomatis widzi w tym przygotowaniu sposób poprawy rozwoju dziecka przez harmonijną, wzbogaconą i stymulującą komunikację dzięki głosowi matki. Jako audio-psycho-foniatra pragnie zrealizować studium długoterminowe — czyli na większą skalę czasową — opisujące zachowanie dziecka aż do jego otwarcia na społeczne poprzez mowę i naukę szkolną.

Podstawowa technika Oreille Électronique nie jest w żaden sposób eksperymentacją. Ciąża jest jej nowym zastosowaniem. To gotowy produkt, materiał oddany do dyspozycji publiczności, którym należy dobrze się posługiwać. To do położnych należy jego rozwijanie. Ośrodki Tomatisa to ośrodki pilotowe, które nie życzą sobie same rozwijać tego przygotowania. Lecz pozwalają chętnym kobietom dodatkowe sesje. Proponują położnikom i położnym szkolenia w analizie krzywych słuchowych, ustawieniach Oreille Électronique… Projekty: Vesoul, Foch, Diaconnesses…

2 — Cele

Oparte na pracy Oreille Électronique, sesje słuchania mają umożliwić kobiecie zrelaksowanie się i odzyskanie lepszej dynamiki. Ciąża wzbogacona taką energią i taką równowagą pozwoliłaby ustanowić harmonijną komunikację z płodem. Z tej komunikacji wytrysłoby pragnienie poznania świata — pragnienie życia płodu!

Nie zastępują w żadnym razie kursów informacyjnych i ćwiczeń oddechowych dotyczących porodu nauczanych w tzw. klasycznych przygotowaniach. Oreille Électronique jest aparatem oddanym do dyspozycji publiczności — komplementarnym środkiem przygotowania do narodzin dziecka.

Głównym celem jest zminimalizowanie lęku — by sprzyjać relacji matka-dziecko — bez jednak negowania strukturyzującej roli tego lęku, niezbędnego do zaakceptowania porodu, wydania na świat, rozdzielenia się z wyobrażonym dzieckiem…

Naturalne jest zastanawiać się nad celami tej metody przygotowania, lecz wyróżnijmy dwa aspekty:

• Czego od niej oczekujemy:

Według teorii i terapeutycznego doświadczenia samego Tomatisa, możemy spodziewać się takich lub innych efektów:

• Co stwierdzamy:

Według doświadczenia, obserwacji i analizy obiektywnych elementów, możemy wnioskować, że przygotowanie foniczne ma rzeczywiście takie efekty na ciążę, poród, ekspulsję…

Postaramy się określić, czego możemy oczekiwać od przygotowania fonicznego — w pierwszej kolejności. Druga część tej pracy zajmie się drugim aspektem. Następnie postaramy się je zestawić, aby wyciągnąć wnioski.

Jeśli możemy sądzić, że przygotowanie foniczne minimalizuje lęki kobiet w ciąży, możemy spodziewać się lepszego porodu:

• Skrócenia czasu pracy
• Zmniejszenia liczby cesarskich cięć
• Zmniejszenia odsetka instrumentalnych interwencji
• Zmniejszenia chronicznych i/lub ostrych cierpień płodowych — doświadczenie szpitala w Vesoul wydaje się iść w tym kierunku.

Poza porodem — czy możemy oczekiwać lepszego stanu dziecka? Takie są oczekiwania Alfreda Tomatisa. Istotnie, ciąża przeżywana pod Oreille Électronique ułatwia komunikację matka/płód — sprzyja więc pragnieniu komunikacji u płodu, który staje się dzieckiem, nastolatkiem… Stąd lepsze przebudzenie, dobry rozwój psychomotoryczny, lepsza socjalizacja. Wyobrażamy sobie trudności do pokonania, by ustanowić studium długoterminowe pozwalające uzyskać obiektywne wyniki — ale z większego dystansu, czy będziemy mogli pewnego dnia odpowiedzieć na to pytanie?

3 — Środki

Podstawowe zasady Oreille Électronique pozostają te same. Przez system bascule realizuje podwójną pracę na uchu, by zoptymalizować aktywne słuchanie. Aparat — w miarę sesji — zapewnia:

• Lepszą pionowość: ciało jest postawione na słuchaniu.
• Zmniejszenie czasu latencji — by otworzyć ucho na dźwięki.

Dźwięki filtrowane (wysokie i średnie) przyczynią się do pracy mięśni młoteczka i strzemiączka, by napiąć błonę bębenkową… Przez lateralizację słuchową na prawo umożliwia się poprawę statyki (kontroli równowagi) oraz panowanie nad mową.

• Bascule — przewodnictwo kostne / powietrzne.
• Lateralizacja — prawe ucho.
• Filtracja.

Trzy filary metody Alfreda Tomatisa do poprawy głosu matki.

4 — Waga głosu matki w dźwiękowym otoczeniu płodu

Mieliśmy już okazję wspomnieć o głosie matki. Pozwalamy sobie tu wrócić, by przynieść kilka informacji. Pochodzą i tu z prac Alfreda Tomatisa.

Płód żyje w dźwiękowym świecie — otoczony ruchami oddechowymi, trawiennymi, sercowymi matki. Na szczęście dźwięki niskiej częstotliwości mają bardzo złe przewodnictwo kostne. Co więcej, przewodnictwo powietrzne jest bardzo wyciszone. By przejść przez ścianę brzuszną, potrzeba około 110 decybeli — odpowiednik głośnika. Płód odbiera więc dźwięki głównie drogą kostną. Wysokie harmoniczne są odbierane w sposób uprzywilejowany. Następuje wręcz wzmocnienie wysokich i średnich tą drogą transmisji.

„Gdy krtań wibruje, kręgosłup reaguje jak struna łuku. Miednica staje się ogromnym pudłem rezonansowym".

Płód jest kołysany w trakcie ciąży głosem matki, wzmacnianym. Nie dociera do niego wyraźnie. To modulacje, harmoniczne, barwa tego głosu — których dziecko będzie szukać przy narodzinach. Postrzega także wszystko, co słyszy matka, przekazywane drogą kostną. Tak więc matka jest uchem, które otwiera dziecko na wszechświat.

5 — Miejsce ojca

Dla Tomatisa głos ojca jest odbierany przez dziecko na tej samej zasadzie co wszystkie dźwięki otaczające — drogą kostną — ale w sposób przytłumiony w stosunku do głosu matki, który wibruje bezpośrednio na jego ciele. Lecz jeśli matka odbiera głos ojca pozytywnie — w uważnym słuchaniu — przekaże to płodowi. Otrzyma go inaczej, jeśli ta sama matka jest powściągliwa wobec ojca. Rola ojca polega także na wspieraniu żony w jej roli matki. Dla Tomatisa miejsce ojca przy płodzie i młodym dziecku interweniuje pośrednio — przez rozkwit matki — i ma tak swoje znaczenie.

6 — W praktyce

Stosowanie metody fonicznej w Foch zostało wprowadzone od stycznia 1991 roku dzięki Oreille Électronique z udziałem pana PINETA i pani TORDJMAN. Ustalono je według następujących kryteriów: dwie sesje słuchowe tygodniowo przez pięć tygodni; około ósmego miesiąca ciąży — sesja dźwięków filtrowanych z Mozarta naprzemiennie z chorałami gregoriańskimi. To przygotowanie foniczne proponowane jest zainteresowanym kobietom, uzupełniająco do kursów klasycznych.

Słuchawki:

Reprodukcja sposobu słyszenia bardzo dobrego ucha.

Lateralizacja:

• Pozwalająca na pracę nad równowagą, postawieniem ciała na słuchaniu w pozycji dynamicznej;
• Pozwalająca na lepszą autokontrolę głosu matki.

Ta lateralizacja na prawo jest ważna u kobiety w ciąży. Przypominamy, że prawa półkula mózgu jest powiązana w większości z lewym uchem. Reprezentuje mózg emocji i afektywności. Z dominującym lewym uchem kobieta w ciąży ryzykuje poddanie się zbyt wielkim lękom. Trzeba więc zrównoważyć, wzmocnić pracę prawego ucha i lewego mózgu. Co więcej, ta lateralizacja na prawo wzmacnia dynamizm motoryczny i psychologiczny.

System bascule:

Przez zmniejszenie czasu między przewodnictwem powietrznym a kostnym. Następuje progresja w toku tych sesji: czas latencji staje się coraz krótszy.

Dźwięki filtrowane:

Skotomizacja niskich częstotliwości i przejście do środowiska płynnego. Zapewniają dobrostan, uspokojenie, reminiscencję wewnątrzmacicznego bezpieczeństwa. Dźwięki wysokie stymulują korę i zapewniają napięcie błony bębenkowej przez pracę mięśniową.

Sesje przygotowania fonicznego podążają wspólnym i ustalonym programem. Skoro ta metoda jest u źródła terapią, słuchanie dźwięków filtrowanych w sposób nadmierny lub niedostosowany mogłoby u niektórych kobiet obudzić afekty. Takie nie jest celem tego przygotowania fonicznego. Wstępnie kobiety w ciąży poddają się więc audiogramowi. Test ten wyklucza patologie słuchu. Głos matki nie jest nigdy używany. Natomiast muzyka Mozarta jest filtrowana. Filtrowana jest progresywnie i słabo — w stosunku do programu zaprojektowanego w celu terapeutycznym. Puszczana jest naprzemiennie z chorałami gregoriańskimi niefiltrowanymi. Rytmy ułatwiają uspokojenie i ciszę.

Okresowość tego przygotowania jest ważnym czynnikiem. Można być zdziwionym stosunkowo krótkim czasem, na którym rozkładają się sesje. Przez ten program prowadzona jest praca na prawym uchu. Słuchanie i głos matki ulegają poprawie. Normalnie zjawisko to podtrzymuje się samo, poza sesjami. Matka odzyskuje dzięki tym sesjom dynamizm i aktywność pozwalające jej być uczestniczącą. Lecz nie powinna być zależna od Oreille Électronique. Co więcej, zbyt wiele sesji mogłoby wywołać efekt odwrotny — pociągając przesycenie ucha.

Sama i spontanicznie matka realizuje i uczestniczy w kontynuacji przygotowania aż do porodu i poza nim. Przez lepszą postawę jej głos się przekształca, staje się bardziej toniczny, dźwięczny i bardziej modulowany. Rozmawiając ze swoim dzieckiem, podtrzyma tę pracę. Klinika w Vesoul i ośrodki Alfreda Tomatisa proponują inne rytmy:

• W szóstym miesiącu ciąży przez piętnaście dni — 1 h do 1 h 30 sesji pod Oreille Électronique dziennie.
• Następnie w ósmym miesiącu przez osiem dni.

Chodzi o głębszą pracę. Lecz te dwa podejścia wsparcia mają te same cele.

Wspomnijmy o aspekcie grupowym tego przygotowania. Stwierdza się zjawisko emulacji. Dynamika grupy i dzielenie się między kobietami zdają się być ułatwione:

• Ewoluują wedle tego samego rytmu.
• Spotykają się zawsze w tej samej grupie i często.

Zauważa się pewną „serdeczność i braterstwo".

„To inny sposób przychodzenia do szpitala — ani na konsultację, ani na badanie".

„Czujemy się swobodniej".

„Łatwiej rozmawia się z położną niż na konsultacji".

Można jednak zapytać, czy ten interes jest właściwy przygotowaniu fonicznemu. Przygotowanie foniczne pozwala kobiecie w ciąży wysubtelnić jej słuchanie — a tym samym ułatwia komunikację z innymi. Dynamika grupy w przygotowaniu fonicznym mogłaby być przez to dobrze wpłynięta.

Część druga: Studium porównawcze

Uwagi ogólne

1 — Prezentacja środków pracy

Oreille Électronique zastosowana u kobiety w ciąży — w ramach przygotowania do narodzin — wydaje się obiecująca na płaszczyźnie teoretycznej. Na podstawie analizy konkretnych elementów poszukujemy wpływu tego przygotowania; można więc ustanowić studium porównawcze z rygorem i obiektywnością. W tym celu używamy:

skali lęku, czyli skali Hamiltona (zob. załącznik):

Pozwala ona kwantyfikować — za pomocą oceny — lęk jednostki. Jest używana od wielu lat przez psychologów i psychiatrów. Aby być lepiej dostosowane do kobiety w ciąży, pozycje zostały lekko zmodyfikowane. Jest ich pięć. Pacjentka ocenia od 0 do 4 każdy z nich, w zależności od intensywności opisanego objawu klinicznego. Skala ta uwzględnia oddźwięk lęku.

• Na funkcje intelektualne (trudność z koncentracją).
• Na humor (oczekiwanie najgorszego, drażliwość).
• Na bezsenność (męczące sny, nocne lęki).
• Na układ sercowo-naczyniowy (kołatania, wrażenia omdleń).
• Na objawy żołądkowo-jelitowe (ciężar na piersi, uczucie duszenia się).

Suma tych pięciu pozycji wynosi więc od 0 do 20 — ocena reprezentatywna lęku pacjentki. Pacjentki wypełniają tę skalę na początku i na końcu sesji przygotowania do narodzin. Odzwierciedla to ewolucję ich lęku pod wpływem przygotowania.

Utworzono dwie grupy:

• Grupa przygotowania klasycznego
• Grupa przygotowania A. Tomatisa

Porównujemy więc skale lęku tych dwóch grup. Za pomocą tych ocen badamy oddźwięk przygotowania fonicznego na ciążę.

Dokumentacja położnicza

Każda pacjentka prowadzona w macierzyństwie CMC Foch ma swoją dokumentację położniczą. Przepisuje wywiad, przebieg ciąży, porodu oraz nadzór pediatryczny jej dziecka. Dokumentacja jest w pełni skomputeryzowana. Tak więc dane są zbierane i klasyfikowane w zależności od typu przygotowania do narodzin. Globalna populacja pierworódek obserwowanych w CMC Foch w 1991 roku jest więc pogrupowana w trzy zbiory:

• Grupa 245 nieprzygotowanych
• Grupa 683 przygotowanych metodą klasyczną
• Grupa 53 przygotowanych metodą Alfreda Tomatisa

Dane informatyczne są porównywane i przetwarzane według metod statystycznych. Pozwoliły nam zdefiniować 3 grupy, porównać porody i stan dzieci przy narodzinach.

Wizyty i świadectwa zebrane w połogu

Dziesięć kobiet przygotowanych do narodzin Oreille Électronique zostało zapytanych w połogu. Powierzyły nam wrażenia o przygotowaniu fonicznym. Opowiedziały nam wspomnienia z ciąży i z porodu. Te świadectwa przekazują dane odwołujące się do naszej subiektywności, lecz wiele się pokrywa. Zostały więc wykorzystane do określenia motywacji kobiet i w bardziej osobistej części naszej pracy.

2 — Prezentacja trzech grup

Dane epidemiologiczne

Oto kilka danych epidemiologicznych dopełniających prezentację naszego studium nad przygotowaniem do narodzin metodą Alfreda Tomatisa.

Cechy medyczno-socjalne, takie jak wiek, aktywność zawodowa, wywiad medyczny i ginekologiczno-położniczy, pozwolą nam określić profil kobiety z grupy A. Tomatisa, porównany z globalną populacją CMC Foch.

„Grupa A. Tomatisa" — jak ją nazwałyśmy — reprezentuje kobiety w ciąży obserwowane w Foch, które wybrały uczestnictwo w 8. miesiącu w komplementarnym przygotowaniu fonicznym. W 1991 roku populacja liczy 58 rodzących — czyli 5,4 % pacjentek, które rodziły w Foch w tym roku (zob. załącznik, Rycina 1).

Rozkład według parzystości

Pokazuje nam znaczące różnice w trzech grupach (zob. rycinę nr 2 w załącznikach):

• Z silnym odsetkiem pierworódek: 91,4 % w grupie A. Tomatisa wobec 63,7 % w grupie klasycznej.

Ta niemal totalna obecność pierworódek odpowiada motywacjom kobiet, które wybrały to przygotowanie — „zrobić wszystko, by udała się moja ciąża" — i wiele życzy sobie ponowić doświadczenie przy przyszłej ciąży.

• Niewiele wieloródek wybrało więc to przygotowanie: 8 % wobec 36 % w grupie klasycznej — być może w związku z ograniczeniem godzinowym. Lecz zauważa się także, że niewiele wieloródek śledzi przygotowanie: 2/3 wieloródek jest w grupie bez przygotowania. Czynnik czasu interweniuje więc także przy przygotowaniu klasycznym, ale w sposób mniej wyrazisty — bo przygotowanie foniczne jest z konieczności komplementarne do kursów ogólnej informacji i nauki oddychania. Z tego stwierdzenia można by wyciągnąć wnioski co do ustawienia godzinowego. Ewentualnie pomyśleć o większej elastyczności w organizacji sesji fonicznych.

• Skoro badamy wpływ metody na przeżycie ciąży i na poród, będziemy porównywać wyłącznie pierworódki, aby nie zafałszować wyników. Populacje naszej analizy wynoszą:

  • 53 kobiety w grupie A. Tomatisa
  • 683 kobiety w grupie klasycznej
  • 245 kobiet w grupie bez przygotowania

Średnia wieku

Wyczuwalnie różna:

• Przygotowanie A. Tomatisa: 30 lat
• Przygotowanie klasyczne: 28 lat
• Bez przygotowania: 26 lat

Zauważmy, że ta średnia jest zaskakująca — gdyż rozkład wedle parzystości jest odwrotny, jako że 2/3 wieloródek są w grupie nieprzygotowanej.

Profil grupy Tomatisa jawi się więc jako pierworódki o nieco wyższej średniej wieku.

Aktywność zawodowa

Czy wykonywać aktywność w trakcie ciąży, czy nie (zob. rycinę nr 3 w załącznikach).

Grupy 1 i 2 są jednorodne. Dla ogółu kobiet uczęszczających na kursy:

• 85 % wykonuje aktywność zawodową w trakcie ciąży.

• 15 % nie:

  • nie pracują zazwyczaj
  • hospitalizowane, w ścisłym leżaku.

Odsetek bezrobocia jest minimalny: 1,7 %. Nie pojawia się w grupie A. Tomatisa, ale to bez znaczenia statystycznego. Ta różnica rozkładu jest uderzająca w grupie bez przygotowania, ponieważ dwukrotnie więcej kobiet nie wykonuje żadnej aktywności zawodowej w trakcie ciąży. Te liczby pozostają z pewnością w korelacji z parzystością (2/3 wieloródek w tej grupie).

Rozkład według zawodów

Jako odzwierciedlenie poziomu socjoekonomicznego grupy

Czy przygotowanie A. Tomatisa — oparte na słuchaniu muzyki Mozarta i chorałów gregoriańskich — przyciąga kobiety o wyższym poziomie socjoekonomicznym? Czy też przez informację przekazaną w konsultacji to przygotowanie dotarło w identyczny sposób do wszystkich środowisk społecznych? Jaki profil socjokulturowy bardziej przyciąga ten rodzaj przygotowania? Rozkład grupy A. Tomatisa według aktywności zawodowej pacjentek zilustrowano ryciną nr 4 w załącznikach.

Aby porównać środowiska socjoekonomiczne między rozmaitymi grupami przygotowania, wybrałyśmy kryterium poziomu studiów. Dane informatyczne pozwoliły nam sporządzić profil każdej grupy, reprezentowany diagramem nr 5. Liczby mówią same za siebie. Zachowałyśmy jednak ostrożność, sprawdzając, czy są one statystycznie znaczące czy nie.

Co obserwujemy?

• Bardzo różne procenty w każdej grupie dla poziomu studiów uniwersyteckich:

  • Bardzo silna większość w grupie A. Tomatisa: 68,77 %
  • Średnia w grupie przygotowania klasycznego: 50,37 %
  • Mniejsza w grupie nieprzygotowanej.

Zob. Diagram nr 6.

We wszystkich trzech grupach odsetek studiów uniwersyteckich — mimo tych różnic — pozostaje zawsze najwyższy.

• Odsetek poziomu technicznego jest podobny — w okolicach 18 % — niezależnie od przygotowania. Niemniej w grupie A. Tomatisa pojawia się na drugim miejscu kolejności. W dwóch pozostałych grupach jest mniej ważny od odsetka studiów średnich.

Uwaga: ta klasyfikacja wydaje nam się błędna. Po co stawiać techniczne osobno, skoro można je studiować zarówno na uczelni (DUT), jak i w średniej (BEP)?

• W grupach przygotowania klasycznego i nieprzygotowanej poziom studiów średnich reprezentuje około jednej czwartej populacji. W grupie A. Tomatisa reprezentuje 1/8. Zatem w sposób znaczący odsetek studiów średnich grupy bez przygotowania lub klasycznej jest dwukrotnie wyższy niż w grupie A. Tomatisa.
• Poziom studiów ograniczony do podstawowych ma bardzo wysoki odsetek w grupie bez przygotowania: 12,62 % wobec 2,96 % w grupie klasycznej. Co więcej, to jedyna grupa, w której pojawia się odsetek analfabetyzmu: 18,9 %.

Wywiad

Co do wywiadu medycznego, nie wydało nam się interesujące szczegółowe badanie. Żadna szczególnie uderzająca liczba nie wydaje się charakteryzować jednej grupy bardziej niż innej. Co więcej, macierzyństwo CMC Foch nie ma swoistej rekrutacji w patologii.

Oto tylko kilka liczb z wywiadu położniczego. Sądząc, że początkowy lęk zauważony w grupie A. Tomatisa może być wytłumaczony cięższymi wywiadami, porównałyśmy dobrowolne przerwania ciąży i poronienia:

• Dobrowolne przerwania ciąży w grupach przygotowanych są podobne — wynoszą średnio 21 % (liczba dobrowolnych przerwań ciąży w stosunku do liczby kobiet). Liczba ta jest znacząco wyższa w grupie nieprzygotowanej: 26 %.

• Odsetek poronień różni się w trzech grupach:

  • 5,2 % w grupie A. Tomatisa
  • 19,6 % w grupie klasycznej
  • 27 % w grupie bez przygotowania

Te liczby są znaczące. Wysunięta hipoteza wyjaśnienia tych różnic to rozkład według parzystości.

Nasze wstępne przypuszczenie nie zostało więc potwierdzone. Grupy A. Tomatisa i przygotowania klasycznego są podobne co do wywiadów. To ani liczba dobrowolnych przerwań ciąży, ani poronień nie tłumaczyłaby wyższego lęku odnotowanego przez skalę Hamiltona na początku przygotowania.

Wniosek

W odpowiedzi na pytanie, jakie pacjentka przywołała podczas wywiadu: „Atmosfera dwóch kursów jest zupełnie inna. To może nie są te same osoby?". Odpowiedź jest twierdząca.

Według danych epidemiologicznych profil grupy A. Tomatisa jawi się jako:

• Duża większość pierworódek
• Średnia wieku nieco wyższa (28 lat)
• Wyższy poziom socjoekonomiczny

Motywacja przygotowania

Aby uzupełnić obiektywny opis grupy A. Tomatisa, poszłyśmy spotkać się z kilkoma pacjentkami, by lepiej poznać ich motywacje dotyczące rozmaitych przygotowań.

Można powiedzieć, że u podstaw każde przygotowanie ma za cel lepsze przeżycie ciąży, a następnie porodu… i ma więc znaczący wpływ — przez wybrane środki — na wypracowanie relacji matka-dziecko.

• Czego pacjentki szukają w przygotowaniu klasycznym:

• Ogólnych informacji o ciąży, w szczególności o znieczuleniu zewnątrzoponowym, znajomości miejsc, osób, spotkania z położną, możliwości dyskusji, praktycznych porad (kiedy przyjść do szpitala?).
• Ćwiczeń oddechowych, by się odprężyć w trakcie ciąży, ale przede wszystkim w perspektywie porodu.

W praktyce:

Przygotowanie odpowiada na oczekiwania kobiet. To kursy skondensowane w czasie i w liczebności, gdzie osobiste podejście ma mało miejsca.

• Jakie są motywacje kobiet, które wybrały metodę Alfreda Tomatisa?

→ W większości nikt nie znał doktora Alfreda Tomatisa. Były poinformowane o tym przygotowaniu prospektem informacyjnym wywieszonym w konsultacji — lub czasem przez przyjaciółkę albo w prasie.

→ Kilka zdań kobiet spotkanych w połogu:

• „Chciałam zrobić coś więcej. Czułam się winna, że nie umiem się odprężyć (przeprowadzka). Chciałam coś zrobić dla mojego dziecka, a bycie wypoczętą było najprostszą rzeczą, jaką mogłam mu zaoferować".
• „Miałam dużo wolnego czasu. Interesowało mnie wszystko, co dotyczy przygotowania i relaksacji".
• „W pierwszej ciąży uczęszczałam na zajęcia sofrologii. Tu proponowano inne przygotowanie, by być dobrze odprężoną. Chciałam spróbować".

Przygotowanie do narodzin a ciąża

Wprowadzenie

Dzięki analizie obiektywnych elementów zakodowanych w skali Hamiltona ta część zajmuje się wkładem przygotowania fonicznego w przeżycie ciąży. Skale lęku zostały zaproponowane na początku i na końcu przygotowania dwóm grupom 50 kobiet:

• Jednym, które przeszły przygotowanie klasyczne w Foch;
• Drugim, które wybrały komplementarnie metodę A. Tomatisa.

Analiza tych danych statystycznych pozwoli nam obserwować grupy wyjściowe, ich ewolucję i odnotować ich szczególne, znaczące cechy. Obserwujmy najpierw grupy wyjściowe. Czy można odnotować szczególny profil u kobiet, które chciały podjąć przygotowanie foniczne? Biorąc pod uwagę średnią ogólną ocenę, istnieje znacząca różnica na 3 % między tymi dwiema grupami.

Oceny odzwierciedlają sumę pięciu pozycji ocenionych od 0 do 4. Są więc na 20 punktów:

• 4,36 dla przygotowania klasycznego
• 5,73 dla przygotowania A. Tomatisa

Pierwsza tabela ujawnia więc początkowy lęk większy w grupie wyjściowej A. Tomatisa — wyrażający się na przykład w zaburzeniach humoru: niepokoju, drażliwości, łatwym płaczu, obawie, oczekiwaniu najgorszego.

• 1,21 dla przygotowania klasycznego
• 1,54 dla przygotowania A. Tomatisa

Co do innych manifestacji tego lęku — w stosunku do funkcji intelektualnych, zaburzeń sercowo-naczyniowych, żołądkowo-jelitowych czy bezsenności — te niuanse nie są znaczące. Można jedynie wywnioskować, że grupy wyjściowe mają jednorodny aspekt. Zbadajmy teraz ewolucję każdej z tych grup po pozycjach szczegółowo w toku przygotowania.

1 — Skala lęku

Grupa przygotowania klasycznego

Średnia ogólna ocena lęku rośnie znacząco na końcu przygotowania: 4,36 → 4,71.

Obserwuje się to w szczególności przez nasilenie zaburzeń snu, wyraźnie zaakcentowane: 0,83 → 1,47.

Lecz objawy sercowo-naczyniowe i zaburzenia humoru są ulepszone na końcu przygotowania. Co do zaburzeń funkcji intelektualnych lub objawów żołądkowo-jelitowych, nie obserwuje się znaczącej modyfikacji.

Jakie są cechy szczególne ewolucji Grupy Alfreda Tomatisa?

• Globalna korzyść w stosunku do średniej oceny lęku to spadek o niemal dwa punkty łącznie: 5,73 → 3,95.
• Obszary najbardziej wrażliwe na tę poprawę: zaburzenia żołądkowo-jelitowe (ocena podzielona na pół), objawy sercowo-naczyniowe, potem zaburzenia humoru.
• Nie ma znaczącej zmiany w odniesieniu do funkcji intelektualnych i nie ma korekty zaburzeń snu (które są mało wyrażane).

Analiza

Metoda Alfreda Tomatisa znacznie i globalnie zmniejsza LĘK kobiet w ciąży w toku przygotowania — podczas gdy w grupie wyjściowej ten zaburzenie było wyostrzone. Przygotowanie klasyczne nie wnosi tej korzyści. Można sądzić, że lęk znacząco rosnący u kobiet uczęszczających na przygotowanie klasyczne jest fizjologiczny — związany ze zbliżaniem się porodu, z zaostrzonymi zaburzeniami pod koniec ciąży, wyrażającymi się — jak widzieliśmy — bezsennością. Nie posuwając się tak daleko, by uznać, że przygotowanie generuje ten lęk… przynajmniej nie jest ono zdolne skorygować tego zaburzenia w sposób znaczący.

BEZSENNOŚĆ jest zaburzeniem odnotowanym z większym natężeniem na końcu przygotowania u kobiet, które uczęszczały na kursy klasyczne — podczas gdy w grupie A. Tomatisa, przy pozornie jednorodnym poziomie wyjściowym (gdyż bez znaczącej różnicy), to zaburzenie nie jest modyfikowane. Przygotowanie A. Tomatisa przyczynia się więc do zapobiegania nasileniu zaburzenia snu — w postaci, w jakiej wyraża się ono w drugiej grupie.

W obu grupach obserwuje się znaczące zmniejszenie zaburzeń HUMORU między początkiem a końcem przygotowania. Otóż przed przygotowaniem ta pozycja była znacząco wyższa w grupie A. Tomatisa niż w klasycznym. Ta różnica znika na końcu przygotowania. Metoda A. Tomatisa przyczyniła się więc do zmniejszenia lęku, który był początkowo zwiększony w wyrażeniu zaburzeń humoru.

Wyrażenie lęku w zaburzeniach ŻOŁĄDKOWO-JELITOWYCH jest odnotowane jednorodnie w obu grupach przed i po przygotowaniu. Jednakże zmniejszenie jest znaczące w grupie A. Tomatisa — prawdopodobnie więc rozstrzygające co do korekty tych objawów.

Co do zaburzeń SERCOWO-NACZYNIOWYCH, zmniejszenie jest znaczące w obu grupach między początkiem a końcem przygotowania. Co więcej, grupy między sobą są jednorodne na wyjściu i wejściu. Wnioskujemy, że oba przygotowania są tak samo skuteczne wobec tych objawów.

Co do funkcji INTELEKTUALNYCH, zaburzenia nie byłyby modyfikowane ani w jednym, ani w drugim kierunku — niezależnie od przygotowania. Żadna z liczb nie jest znacząca. Nie można więc wyciągać wniosków.

Wniosek

W głównych liniach tego statystycznego studium, według skali Hamiltona, zachowamy:

• Średnią lęku silniejszą w grupie A. Tomatisa wyjściowej — i poprawę całkowicie korzystną w stosunku do przygotowania klasycznego.
• Rozgrywa się to w szczególności na zaburzeniach snu, które nie są pogarszane dzięki przygotowaniu fonicznemu.
• Dla pozostałych objawów obserwuje się w grupie Tomatisa poprawę co najmniej równoważną przygotowaniu klasycznemu.

2 — Świadectwa

W połogu lub w zdaniach usłyszanych w sesjach przygotowania, podajemy tu kluczowe zdania z około tuzina wywiadów, by lepiej zrozumieć, co metoda foniczna wniosła im w trakcie ciąży. Te punkty są zasadniczo subiektywne. Uzupełniają analizę skali Hamiltona, która jest czysto obiektywna.

Elementem, który wydaje im się pierwszorzędny, to bardzo korzystny wkład przygotowania w SEN.

• „Przygotowanie pomogło mi odzyskać sen, być mniej nerwową".
• „Miałam mało problemów ze snem, ale tam spałam jeszcze dziesięć razy więcej".
• „Po sesjach zawsze robiłam długą drzemkę".

Podkreślają również podwójny aspekt pracy Oreille Électronique na osobie: ASPEKT RELAKSUJĄCY i DYNAMIZUJĄCY.

• „Przez godzinę jesteśmy spokojni, te sesje świetnie odprężają. Wychodzi się stamtąd z chęcią przenoszenia gór".
• „Uważałam to za pasywne, ale to bardzo przyjemne i dynamizujące".

Atmosfera kursu jest przywoływana w ich świadectwach. Odzwierciedla to wagę roli grupy: mała liczebność (12 osób), te same osoby na każdej sesji — co pozwala kobietom dobrze się tam czuć. Wszystkie ewoluują w tym samym rytmie w stosunku do techniki (początkowo nieznanej). Przywołują: łatwość dyskusji z położną lub innymi kobietami z grupy na końcu kursu. Pani Tordjman opisuje to jako SERDECZNOŚĆ:

• „Atmosfera między tymi dwiema grupami przygotowania nie ma nic wspólnego. Może to nie te same osoby? Z pewnością są wspólne punkty".
• „To bezsporne, coś się dzieje. Być dobrze podczas sesji — to warte zachodu, nawet jeśli tylko o to chodzi".
• „Przychodzi się do szpitala inaczej. Wybiera się przyjście. To ani na kurs, ani na konsultację".

Z tym przygotowaniem — jak podchodziły do porodu i co mówią o swoim porodzie kilka dni później?

— Dobrostan, który opisują z tych sesji fonicznych, odbijał się w codziennym życiu:

• „Brałam czas, by odpocząć".
• „Pozwalałam sobie żyć".
• „Brałam czas, by słuchać muzyki, żeby się odprężyć".

— Ich podejście do porodu wydaje się interesujące:

• „Przyszłam, byłam bardzo spokojna, w ogóle nie zalękniona".
• „Albo byłam nieświadoma, albo nadmiernie odprężona".

— Nawet jeśli co do porodu mówią, że to im wcale nie pomogło:

• „Nic to nie zmieniło. Spanikowałam jak wszyscy, ale w ogóle nie obwiniam przygotowania".

— Zauważamy interesujące reakcje, które każą nam wspomnieć korzyści z odpoczynku i odprężenia „nagromadzonego" w trakcie ciąży:

• „Sześć godzin po znieczuleniu bolało mnie, było bardzo gwałtownie. Nie miałam żadnej pomocy. Próbowałam dobrze oddychać, uspokoić się, mówiąc sobie: muszę absolutnie wziąć to na siebie".
• „A. Tomatis nic nie zmienił w oddychaniu, wysiłkach parcia itd. Korzyścią jest, że jest się bardziej rozluźnioną".

Ich sposób bycia w połogu również wydaje się przesycony korzyściami z sesji metody Alfreda Tomatisa.

• „Czuję się trochę podekscytowana, ale nie zmęczona. Zawsze odprężona i nie zalękniona z powodu powrotu".
• „Sofrologia wniosła mi więcej do porodu, ale tu nie czuję się wyczerpana jak za pierwszym razem".

— Co powiedzieć o początkach komunikacji matka-dziecko — jeśli nie to, że można ją tylko sprzyjać, jeśli kobieta jest wypoczęta, mniej zalękniona i czuje się bardziej dynamiczna?

• „Fakt, że jestem bardziej odprężona, wpływa na niego". W połogu wszystkie mówią, że ich dziecko wydaje się spokojne — z dużą rezerwą w stosunku do sesji przygotowania: „czy to sprzyja, czy nie?".
• „Szczegół" reprezentatywny dla wpływu przygotowania na pierwsze znaki komunikacji: podczas sesji dzieci reagują różnie w zależności od muzyki. Często — przy chorałach gregoriańskich (z ich powolnym rytmem naśladującym fizjologiczne rytmy spokojne, uspokajające) — zauważa się, że poruszają się bardziej. Matka jest bardzo odprężona i więc bardzo wrażliwa na te zmienne percepcje. Jest w pełni uważna na reakcje swojego dziecka.

Poród

Wprowadzenie

Przygotowanie do narodzin metodą Alfreda Tomatisa sprzyja dobrostanowi kobiety w ciąży. Termin „komfortu psychologicznego" wydaje się wówczas adekwatny. Widzieliśmy, że poza ciążą możemy oczekiwać znaczącego oddźwięku na pracę, na poród i na noworodka. Opierałyśmy się na rozumowaniu teoretycznym, rozszerzając pola zastosowania Oreille Électronique. Czy możemy naprawdę mówić o komfortowym porodzie? Czy ryzyka matczyne i płodowe są zmniejszone? Analiza obiektywnych parametrów charakteryzujących porody pozwoli nam odpowiedzieć na te dwa pytania. Porównamy między sobą kobiety przygotowane przez Oreille Électronique, kursami klasycznymi i bez przygotowania. Postaramy się zilustrować odsetki i średnie wykresami. Wszystkie liczby są porównywane według uznanych metod statystycznych (test chi-kwadrat, błąd standardowy dwóch średnich). Zbadamy dla tych trzech grup kobiet:

A. Nadzór matczyny

1. Sposób porodu
2. Motyw przyjęcia na salę porodową i sposób indukcji
3. Czas trwania pracy i inne parametry czasowe
4. Dynamikę macicy
5. Patologie pracy
6. Znieczulenie
7. Stan krocza

B. Nadzór płodu

• Wiek ciążowy
• Rytm serca płodu
• Płyn owodniowy
• Prezentacja
• Dziecko: według wagi urodzeniowej, Apgar, pH, potem sposób karmienia

Dowiemy się więc, czy Oreille Électronique — dzięki reedukacji słuchania — działa na poród i na ogólny stan dziecka.

A. Nadzór matczyny

1) Sposób porodu

Wyróżniamy 3 sposoby porodu:

• Droga dolna spontaniczna
• Droga dolna niespontaniczna (a więc wymuszona)
• Cesarskie cięcie

Niezależnie od przygotowania klasycznego i/lub A. Tomatisa, odsetki drogi dolnej (55 %), kleszczy (33 %) lub cesarskich cięć (12 %) są statystycznie uważane za identyczne. Lecz obserwujemy mniej kleszczy u kobiet nieprzygotowanych (27 % wobec 33 %) i więcej cesarskich cięć (9 % wobec 12 %). Odsetek drogi dolnej spontanicznej pozostaje identyczny w dwóch pozostałych grupach: 54 %. (Rycina nr 10 w załącznikach.)

2) Motyw przyjęcia i sposób indukcji

Spójrzmy na te dwie cechy, by zrozumieć źródło tych różnic.

Wyróżniamy 7 motywów przyjęcia. Dla 3 grup zauważamy:

• 76 % spontanicznego rozpoczęcia pracy
• 4 % indukcji zaplanowanej
• 3 % indukcji z powodu patologii
• 3 % cesarskich cięć na początku pracy
• 0 % po porodzie
• 0 % transferu po cesarskim cięciu (Tabela nr 11, załącznik)

Dla grupy A. Tomatisa 23 % przyjęć ma miejsce z powodu przedwczesnego pęknięcia błon — wobec 12 % u pozostałych kobiet, czyli dwukrotnie więcej. Nie obserwujemy innej znaczącej różnicy. Czy przedwczesne pęknięcia błon pociągają większą liczbę indukcji sztucznych?

Dane pokazują, że jest średnio 10 % indukcji sztucznych w trzech grupach. Są programowane, z wygody lub z wskazań medycznych.

Kobiety, które przeszły przygotowanie A. Tomatisa i u których nastąpiło przedwczesne pęknięcie, rozpoczynają więc pracę spontanicznie, bez większego powikłania infekcyjnego lub cierpienia płodowego… W razie potrzeby rozważone by zostało indukowanie sztuczne z wskazań medycznych. Nie obserwujemy wzrostu indukcji sztucznych.

Możemy także zauważyć, że odsetek cesarskich cięć jest dwukrotnie wyższy u kobiet nieprzygotowanych: 4 % wobec 1 % i 2 % u pozostałych. Ta różnica jest znacząca. Możemy przypuszczać, że:

• Kobiety, które będą miały cesarskie cięcie pierwotne, nie widzą konieczności przygotowania do narodzin.
• Lub kobiety, które nie zapisują się na kursy przygotowawcze, są gorzej poinformowane i/lub gorzej obserwowane. To zwiększyłoby ryzyko wystąpienia patologii ciąży (z braku lub mało informacji) — co zwiększyłoby ryzyko cesarskiego cięcia w trybie pilnym na początku pracy.

Wniosek

Przygotowanie pod Oreille Électronique wydaje się zwiększać ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon — ale nie wydaje się ono większe, skoro nie wymaga indukcji sztucznej.

• Sposób porodu jest identyczny jak u kobiet przygotowanych kursami klasycznymi. Przedwczesne pęknięcia błon u tych kobiet nie pociągają więc patologii.
• Profilaktyka cesarskich cięć i kleszczy nie jest poprawiona przez przygotowanie Tomatisa.

3) Studium parametru czasu

• Średnia długość pracy:
• Bez przygotowania: 7 h 51 min (n = 245)
• Przygotowanie klasyczne: 8 h 12 min (n = 683)
• Przygotowanie A. Tomatisa: 7 h 19 min (n = 53)

Według testów statystycznych porównujących średnie, praca kobiet przygotowanych A. Tomatisem jest znacząco krótsza niż u pozostałych kobiet.

— Studium według przedziałów:

Tylko odsetki kobiet rodzących w mniej niż trzy godziny są znacząco różne między trzema grupami. 17 % kobiet przygotowanych A. Tomatisem rodzi szybko — wobec 15 % kobiet nieprzygotowanych i 6 % kobiet przygotowanych klasycznie. Ale większość kobiet — ponad połowa, niezależnie od ich grupy — rodzi między 4 a 8 godzinami, a jedna czwarta między 9 a 12 godzinami (zob. załączniki, Rycina nr 13).

— Czas trwania rozwarcia między 5 cm a pełnym:

Ta faza rozwarcia trwa około trzech godzin — średnia równoważna dla trzech grup.

— Czas wysiłków parcia:

Czas oceniany jest średnio na piętnaście minut dla wszystkich kobiet. Badając po przedziałach (mniej niż 15 min, 16–30 min, ponad 30 min), stwierdzamy, że kobiety nieprzygotowane mają częściej krótki czas parcia: 75 % wobec 64 % i 68 % (64 % i 68 % nie są statystycznie różne).

Postarajmy się zrozumieć te liczby:

Przez dane informatyczne odsetki obejmują wszystkie kobiety — w tym kobiety cięte cesarsko, co anuluje ich wysiłki parcia. Otóż przypomnijmy, że jest więcej kobiet ciętych cesarsko w grupie bez przygotowania — stąd wyższy odsetek dla grupy bez przygotowania w czasach parcia krótkich.

Poprzednie liczby wskazują na wyższy odsetek kleszczy w dwóch grupach przygotowanych w porównaniu z grupą bez przygotowania — co tłumaczy bez wątpienia odsetek kobiet większy z czasem parcia powyżej 15 minut w tych dwóch grupach.

Wniosek:

Żaden element nie pozwala nam sądzić, że przygotowanie A. Tomatisa wpływa na czas rozwarcia i długość wysiłku parcia. Stwierdzamy jedynie, że średnia długość pracy jest nieco niższa niż u pozostałych kobiet. Odzwierciedla większy odsetek pierworódek rodzących w mniej niż 3 godziny.

4) Studium dynamiki macicy

Dynamika macicy bada się jakościowo (normalna, hipokineza, hiperkineza, hipertonia) oraz na istnieniu lub nie stagnacji rozwarcia — odzwierciedlającej jej skuteczność.

Ponad 80 % kobiet ma normalną dynamikę macicy. W grupie A. Tomatisa odnajdujemy dwukrotnie mniej nieprawidłowości dynamiki macicy: 8 % wobec 15 % w dwóch innych grupach. Ta różnica jest szczególnie zauważalna w odsetku hipokinezy: czterokrotnie mniej hipokinezy, czyli 2 % u kobiet grupy A. Tomatisa wobec 8 % u pozostałych. Natomiast ta różnica nie oddziałuje na odsetek dystocii dynamicznej: 13 % kobiet, niezależnie od ich grupy, prezentuje nieprawidłowość rozwarcia.

(Rycina nr 14 w załącznikach)

Może to tłumaczyć użycie oksytocyny. Stosujemy SYNTOCINON wobec każdej nieprawidłowości dynamiki macicy, bez czekania na stagnację rozwarcia.

Wniosek:

Przygotowanie A. Tomatisa wydaje się sprzyjać dynamice macicy. Możemy zapytać, czy termin porodu (tydzień różnicy z grupą klasyczną) i mniejszy odsetek prematuralności nie odgrywają roli w dynamice macicy. Można zaproponować drugie wyjaśnienie: przedwczesne pęknięcie błon.

W 40–41 tygodniu z pękniętymi błonami warunki byłyby optymalne dla dobrej pracy mięśniowej macicy. Nie zbieramy tu wystarczająco elementów, by potwierdzić tę supozycję.

5) Studium różnych patologii pracy

Kobiety przygotowane metodą Alfreda Tomatisa skomplikowały swoją pracę następującymi patologiami:

• Hipertermia powyżej 38 °C: 19 %
• Ostra cierpienie płodowe: 4 %
• Dystocia mechaniczna, szyjkowa i/lub dynamiczna: 19 %
• Brak progresji przy parciu: 13 %
• Brak rotacji przy parciu: 2 %
• Patologiczny rytm serca płodu przy parciu: 6 %

Zbadałyśmy tylko te patologie w porównaniu z dwoma innymi grupami. Inne patologie położnicze, takie jak:

• Niepowodzenie indukcji
• Dystocia ramienna
• Zmęczenie matczyne…

Występują w grupach nieprzygotowanych lub przygotowanych klasycznie. Nie wydały nam się interesujące do wymienienia tutaj, gdyż nie istnieją w grupie przygotowanej Oreille Électronique. Podkreślmy kilka interesujących liczb: jest więcej hipertermii w grupie A. Tomatisa: 19 % wobec 11 % w dwóch innych grupach.

Dzięki danym informatycznym stwierdzamy, że hipertermie są związane z dystociami mechanicznymi: 2 %; z dystociami dynamicznymi: 2 %; i z brakami progresji przy wysiłku parcia: 9 %.

87 % hipertermii jest izolowanych. Liczby są identyczne dla dwóch innych grup. Nie odnajdujemy infekcji owodniowej, cierpienia płodowego — podczas gdy one istnieją w obu innych grupach w równym stopniu. Musimy zbliżyć tę liczbę do 19 % przedwczesnych pęknięć błon — dwukrotnie częstszych w grupie A. Tomatisa. Otóż przedwczesne pęknięcie i/lub długa praca związana z dystocią to dwa czynniki sprzyjające gorączce matczynej. Można zauważyć, że nie jest ona poważna. Nie pociąga cierpienia płodowego. Nie jest związana z infekcją owodniową. Profilaktyka infekcji jest dobrze prowadzona.

Inne ujawnione elementy

13 % braku progresji przy parciu wobec 22 % w dwóch innych grupach. Nie mamy wystarczająco elementów, by wyjaśnić tę różnicę. Zauważamy jedynie brak zmęczenia matczynego w grupie A. Tomatisa. W dwóch innych grupach jest oceniane na 3 %. Zadowolimy się postawieniem następującego pytania: czy metoda Alfreda Tomatisa pomaga kobietom w fazie parcia — jedynej aktywnej fazie porodu?

Wszystkie patologie zgrupowane

Zauważamy, że częstość patologii w trakcie pracy jest identyczna w trzech grupach (zob. załączniki, Tabela nr 15). Jedna kobieta na dwie — niezależnie od wykonanego przygotowania lub jego braku w ciąży — będzie miała nieprawidłowość pracy i/lub parcia.

Wniosek:

Jeśli częstość patologii w trakcie pracy jest identyczna, typ różni się od kobiety przygotowanej metodą klasyczną i nieprzygotowaną do kobiety przygotowanej metodą Alfreda Tomatisa: ponad 8 % więcej gorączki i mniej 11 % braku progresji w grupie A. Tomatisa.

6) Znieczulenie

Współczesne położnictwo zostało przekształcone częstością porodów pod znieczuleniem zewnątrzoponowym. Wnosi ono niezaprzeczalny komfort matczyny. Znieczulenie jest jednym z pierwszych tematów poruszanych w kursie przygotowania przez pacjentki. Czy wpływają na wybór kobiet? Czy metoda Alfreda Tomatisa modyfikuje jego częstość? Co z innymi znieczuleniami?

85 % kobiet przygotowanych metodą Alfreda Tomatisa oraz kobiet nieprzygotowanych rodzi w znieczuleniu — i 90 % kobiet przygotowanych metodą klasyczną. Obserwujemy dwie znaczące różnice.

Ponad 5 % więcej znieczuleń ogólnych.

Mniej 11 % znieczuleń zewnątrzoponowych.

U kobiet nieprzygotowanych w stosunku do kobiet przygotowanych klasycznie (zob. rycinę nr 16 w załącznikach).

Dwie grupy kobiet przygotowanych (klasyczne i A. Tomatisa) nie wykazują znaczącej różnicy. Odnotowane różnice są prawdopodobnie tłumaczone cesarskimi cięciami. Są chętniej wykonywane pod znieczuleniem ogólnym u kobiet przygotowanych. Należy to zestawić z patologicznym rytmem serca płodu — więc cesarskie cięcia drugiego rzutu przebiegałyby łatwiej w trybie pilnym, niepozwalającym na założenie cewnika zewnątrzoponowego. Co więcej, kobiety nieprzygotowane nie otrzymały wyjaśnień dotyczących znieczulenia zewnątrzoponowego podczas kursów. Nie znają tego, co znieczulenie zewnątrzoponowe może [zapewnić].

Rozumowanie nie pozwala wnioskować o powiązaniu przygotowania A. Tomatisa z wyborem znieczulenia. Dwie grupy przygotowane będąc jednorodne, można sądzić, że przygotowanie A. Tomatisa — na tej samej zasadzie co przygotowanie klasyczne — szanuje wybór kobiet co do ich pragnienia lub nie znieczulenia. W każdym razie metoda Alfreda Tomatisa nie idzie przeciw temu wyborowi.

7) Krocze

Stan krocza — czyli konieczność epizjotomii przy parciu — jest elementem charakteryzującym poród. Może wynikać z napiętego krocza lub złej jakości tkanek. Może być wykonywana w zależności od kontekstu:

• Prematuralność
• Makrosomia / hipotrofia
• Ostre cierpienia płodowe
• Zatrzymanie progresji

Ważne jest więc poszukiwanie ewentualnego związku między przygotowaniem do narodzin a istnieniem lub nie epizjotomii.

Grupy przygotowane A. Tomatisem i klasyczna są jednorodne:

76 % epizjotomii

24 % bez epizjotomii, z czego:

4 % prostych pęknięć

20 % nienaruszonych krocz

(Rycina nr 17 w załącznikach)

Zauważamy różnicę 11 % w odsetku epizjotomii między grupami nieprzygotowanymi a przygotowanymi.

67 % epizjotomii

2 % prostych pęknięć

31 % nienaruszonych krocz

I tu odsetek cesarskich cięć większy w tej grupie tłumaczy bez wątpienia częściowo tę różnicę.

Według tych liczb możemy sądzić, że przygotowanie do narodzin metodą Alfreda Tomatisa nie ma wpływu na występowanie lub nie epizjotomii. Ta supozycja nie może być potwierdzona. Związek przygotowanie/epizjotomia mógłby być przedmiotem refleksji wykraczającej poza ramy tej pracy.

Nadzór płodu

1) Wiek ciążowy

Porównajmy wiek ciążowy porodów trzech grup kobiet:

• Metodą Alfreda Tomatisa
• Metodą klasyczną
• Bez przygotowania

Krzywe są dość wymowne same w sobie. Stwierdzamy, że:

W grupie bez przygotowania jest:

• 12 % prematuralności
• 85 % porodów między 37 a 42 tygodniem amenorrhei
• w tym 50 % w 39–40 tygodniu
• 18 % w 41 tygodniu
• 3 % przeterminowanych

W grupie przygotowania klasycznego jest:

• 4 % prematuralności
• 93 % porodów w terminie
• w tym 56 % w 39–40 tygodniu
• 20 % w 41 tygodniu
• 3 % przeterminowanych

W grupie przygotowania Tomatisa jest:

• 2 % prematuralności
• 98 % porodów w terminie
• w tym 56 % w 39–40 tygodniu
• 35 % w 41 tygodniu
• 0 % przeterminowanych (zob. rycinę nr 18 w załącznikach)

Kobiety przygotowane metodą klasyczną rodzą wcześniej niż kobiety przygotowane Oreille Électronique:

• Pierwsze między 39–40 tygodniem
• Drugie między 40–41 tygodniem

Co do porodów przedwczesnych, analiza krzywych potwierdza odsetki (zob. rycinę nr 19 w załącznikach).

• Ryzyko prematuralności jest niskie w obu grupach kobiet przygotowanych: 3 %. Jest wyraźnie wyższe u kobiet nieprzygotowanych — niemal czterokrotnie więcej: 12 %. Według tych liczb można sądzić, że przygotowania do porodu zmniejszają odsetek prematuralności. Trzeba jednak podkreślić, że zagrożenia porodem przedwczesnym, leczone leżeniem, są przeciwwskazaniem do kursów przygotowawczych. Kobiety te są więc liczone w grupie bez przygotowania.
• Typ przygotowania nie wydaje się zmniejszać ani zwiększać ryzyka prematuralności. Nie obserwujemy znaczącej różnicy między 2 % a 4 % według testu chi-kwadrat. Zachowamy więc, że metoda Alfreda Tomatisa nie wnosi nic więcej w stosunku do metody klasycznej co do profilaktyki prematuralności.

Przeterminowanie

3 % kobiet przygotowanych klasycznie i nieprzygotowanych rodzi po 42 tygodniu amenorrhei. W grupie A. Tomatisa nie obserwujemy żadnego narodzenia przeterminowanego — ale statystycznie liczby nie wykazują znaczącej różnicy. Ryzyko przeterminowania jest identyczne dla wszystkich kobiet.

2) Studium rytmu serca płodu

Charakteryzujemy każdy rytm serca płodu jako prawidłowy, podejrzany lub patologiczny, badając go w trakcie rozwarcia i w trakcie parcia.

• W trakcie rozwarcia, grupy kobiet przygotowanych (klasyczne i A. Tomatisa) są jednorodne:

• 62 % prawidłowych

• 33 % podejrzanych

• 2 % patologicznych

W grupie nieprzygotowanej jest dwukrotnie więcej rytmów patologicznych: 5 % wobec 2 % w pozostałych grupach. Jest to zrównoważone przez 25 % rytmów podejrzanych wobec 33 % w pozostałych. Można odnieść większą liczbę rytmów patologicznych do odsetka cesarskich cięć — także większego w tej grupie w stosunku do dwóch innych grup przygotowanych.

(Zob. ryciny nr 20 i 22 w załącznikach.)

W trakcie parcia, dla trzech grup, jest:

• 4 % rytmów prawidłowych
• 73 % rytmów podejrzanych
• 3 % rytmów patologicznych
• 20 % nieinterpretowalnych — niezarejestrowanych lub niedających się scharakteryzować
• Trzy grupy są jednorodne (załącznik, Tabela nr 21)

Wniosek:

Przygotowanie A. Tomatisa nie wydaje się wnosić nowego elementu w stosunku do przygotowania klasycznego co do profilaktyki ostrych cierpień płodowych. Grupa kobiet bez przygotowania wydaje się bardziej narażona na patologie położnicze. Możemy ustanowić relację przyczyna-skutek między prematuralnością, patologicznym rytmem serca płodu a cesarskimi cięciami. Te trzy elementy zasadniczo różnicują grupy kobiet nieprzygotowanych i przygotowanych. Możemy więc wysunąć, że przygotowania do narodzin działają pośrednio na profilaktykę ostrych cierpień płodowych, zmniejszając prematuralność. Dodatkowa praca byłaby niezbędna, by potwierdzić tę hipotezę. Lecz przez to rozumowanie uwidaczniamy, że przygotowanie A. Tomatisa ma ten sam efekt co przygotowanie klasyczne.

3) Płyn owodniowy

Aby porównać ten parametr między trzema grupami, patrzymy na:

• Sposób pęknięcia
• Ilość
• Kolor przy pęknięciu i przy parciu

Sposób pęknięcia

Pęknięcie pęcherza płodowego dokonuje się według różnych sposobów z tą samą częstością dla trzech grup. Statystycznie są więc jednorodne z:

• 61 % pęknięć sztucznych
• 26 % pęknięć przed przyjęciem
• 10 % pęknięć spontanicznych
• 3 % pęknięć w trakcie cesarskiego cięcia (Załącznik, Tabela nr 23)

Podkreślimy jedynie wyższy odsetek: 9 % pęknięć w trakcie cesarskiego cięcia w grupie bez przygotowania. Związane jest to z większą liczbą cesarskich cięć. Zauważamy więc mniej niż dwie trzecie pęknięć sztucznych i ponad jedną trzecią pęknięć spontanicznych. Przypomnijmy, że odnotowano dwukrotnie wyższy odsetek pęknięć przedwczesnych w grupie A. Tomatisa (23 % motywów przyjęcia wobec 12 % dla innych grup). Lecz tabela pokazuje, że jest tyle samo pęknięć spontanicznych w trzech grupach.

Ilość płynu owodniowego

Odnajdujemy tyle samo ilości normalnej, oligoamniosa, nadmiaru płynu dla trzech grup (Załącznik, Tabela nr 24), czyli:

• 95 % ilości normalnej
• 2 % oligoamniosa
• 3 % nadmiaru płynu

Nie możemy więc wyciągnąć żadnego wniosku między przygotowaniem metodą Alfreda Tomatisa a ilością płynu owodniowego.

Studium koloru płynu owodniowego przy pęknięciu

Czy jest jasny, smółkowy, krwisty, zabarwiony — rozkład jest identyczny dla trzech grup:

• 86 % płynu normalnego
• 8 % płynu zabarwionego
• 4 % płynu smółkowego

Zobaczmy, czy ten rozkład zmienia się pod koniec pracy. Ewolucja koloru płynu owodniowego w trakcie pracy jest elementem pozwalającym zdiagnozować ostre cierpienia płodowe. I tu nie obserwujemy znaczącej różnicy między trzema grupami. Możemy więc powiedzieć, że globalnie pod koniec pracy jest:

• 80 % płynu jasnego
• 9 % płynu smółkowego
• 10 % płynu zabarwionego (Załącznik, Tabela nr 25)

Zestawiając dwie dane — przy pęknięciu i pod koniec pracy — zauważamy dla trzech grup, że pod koniec pracy jest:

• Mniej niż 5 % płynu jasnego
• Więcej niż 5 % płynu smółkowego
• Więcej niż 1 % płynu zabarwionego (Załącznik, Tabela nr 26)

Nie przywołujemy płynów krwistych, gdyż pozostają identyczne w dwóch grupach: 2 % dla grupy bez przygotowania. Co więcej, nie są znaczące. Zatem: przygotowane czy nie, dla kobiet ryzyka płynu zabarwionego i smółkowego są identyczne. Trzy grupy ewoluują tak samo w trakcie pracy.

4) Prezentacja

Nie zauważamy znaczącej różnicy między trzema grupami kobiet co do typów prezentacji:

95 % prezentacji szczytowej

4 % miednicowej

1 % prezentacji dystocznych (Załącznik, Tabela nr 27)

Nie możemy więc ustanowić związku między przygotowaniem a prezentacją.

5) Dziecko

Porównanie wag urodzeniowych:

• Średnie:

  • Grupa bez przygotowania: 3180 ± 70 g (4480–940)
  • Grupa przygotowania klasycznego: 3280 ± 35 g (4580–1150)
  • Grupa przygotowania Tomatisa: 3410 ± 90 g (5000–2770)

• Dzieci grupy przygotowanej metodą Alfreda Tomatisa mają wyższą wagę urodzeniową: +130 g w stosunku do grupy klasycznej i +230 g w stosunku do grupy bez przygotowania. Różnice średnich są znaczące.

• Dwa elementy mogą pośrednio wpływać na wagi:

• Większa prematuralność w grupie nieprzygotowanej, a tym samym mniejsza waga.

• Kobiety grupy A. Tomatisa rodzą między 40 a 41 tygodniem.

• Kobiety przygotowane klasycznie między 39 a 40 tygodniem. Otóż przyrost wagi płodów jest znaczny dzienny pod koniec ciąży.

Studium Apgar w 1. i w 5. minucie

• W 1. minucie:

Grupy przygotowane (klasyczna i A. Tomatisa) nie wykazują znaczącej różnicy:

• 86 % Apgar ≥ 8
• 11 % między 4 a 8
• 3 % poniżej 4

Dzieci kobiet nieprzygotowanych mają lepszy Apgar w 1. minucie.

90 % ≥ 8

1 % poniżej 4 (Załącznik, Tabela nr 28)

• W 5. minucie:

Obserwujemy znaczące różnice między trzema grupami:

Dzieci są liczniejsze, by mieć Apgar ≥ 9 w 5. minucie: 98 % wobec 96 % i 93 % w dwóch innych grupach.

Wciąż 1 % dzieci grupy bez przygotowania ma poniżej 4 Apgar.

7 % dzieci grupy klasycznej ma nadal zły Apgar w 5. minucie — między 4 a 8. Dwie inne grupy obejmują tylko 2 % dzieci. (Załącznik, Tabela nr 29)

Porównajmy Apgar w 5. minucie do tych w 1. minucie:

• Stwierdzamy znaczący wzrost dla grup Apgarów ≥ 9 między 1. a 5. minutą:

  • +7 % dla grup klasycznej i nieprzygotowanej
  • +11 % dla grupy A. Tomatisa

• 1 % dzieci grupy nieprzygotowanej pozostaje wciąż z Apgar poniżej 4 po 5 minutach.

• Dla Apgar 4–8 w 5. minucie liczymy zmniejszenie o 5 % dzieci w stosunku do 1. minuty dla grup nieprzygotowanej i klasycznej. Natomiast grupa A. Tomatisa liczy 9 % mniej. Przechodzimy z 11 % na 2 %. Dzieci grupy A. Tomatisa regenerują się znacznie lepiej i szybciej niż pozostałe.

Przypomnijmy, że grupa A. Tomatisa ma krótszą pracę niż obie inne grupy — że dzieci mają wyższą wagę urodzeniową — i że liczy mniej prematuralności. Może to wyjaśniać to stwierdzenie.

Studium pH tętniczego przy urodzeniu

Porównujemy pH tętnicze przy urodzeniu dzieci 53 kobiet przygotowanych metodą A. Tomatisa do globalnej populacji pierworódek roku 1991 — czyli grup kobiet przygotowanych klasycznie i bez przygotowania.

• U wszystkich trzy czwarte pH są ≥ 7,20. Zatem 73 % ma dobre pH.

• Dla pH określonych jako złe — czyli poniżej 7,20 — dysocjujemy kwasice umiarkowane (7,10 < pH < 7,20) i kwasice ciężkie (pH ≤ 7,10). Dla populacji ogólnej rozkład wynosi:

  • 23 % kwasic umiarkowanych
  • 6 % kwasic ciężkich

Bez różnicy statystycznie znaczącej zauważa się jednak dla grupy A. Tomatisa 11 % kwasic ciężkich — czyli o ponad 5 % więcej niż grupa kontrolna. Jesteśmy zaskoczone tą wysoką liczbą. Studium poprzednich parametrów tego nie zapowiada i nie wyjaśnia. Proponujemy więc spojrzeć na sześć przypadków, by zrozumieć źródło tych kwasic i ocenić ich oddźwięk i ewolucję noworodkową.

Odnajdujemy:

• Dwa cierpienia płodowe z powodu stagnacji prezentacji w części środkowej.
• Dwa przedwczesne i przedłużone pęknięcia z podejrzeniem infekcji niepotwierdzonej przez próbki bakteriologiczne dziecka. Skojarzone są z anomaliami pępowinowymi (luźne okrążenie) — w tym praca szybka 1 h 30, z oddźwiękiem na Apgar 6-8-10.
• Jedna dystocia dynamiczna cięta cesarsko przy 5 cm.
• Jedna anomalia pępowinowa z bardzo krótką pępowiną. Jedyna kwasica metaboliczna z sześciu przypadków.

Te nieprawidłowości pH to głównie kwasice oddechowe: pięć z sześciu — z dobrą regeneracją, czyli pH ≥ 7,20 po kontroli w pierwszych godzinach, bez oddźwięku na Apgar. Odniesiemy przypadki do badanych wcześniej parametrów. (Rycina nr 30 w załącznikach)

Analiza sześciu przypadków kwasic ciężkich

— Grupa A. Tomatisa jest bardziej narażona na przedwczesne pęknięcia błon i na hipertermie matczyne podczas pracy. Otóż dwa przedwczesne i przedłużone pęknięcia odnajduje się w niskich pH — ale nie są skomplikowane gorączką matczyną.

Co do stagnacji prezentacji i dystocii dynamicznych — grupa A. Tomatisa jest mniej narażona niż obie inne grupy. Nie możemy więc twierdzić, że większa liczba tych patologii pociąga oddechowe kwasice noworodkowe w tej grupie A. Tomatisa w stosunku do obu innych grup.

Wydaje się nam także, że znaczna liczba niskich pH wyraża się anomaliami pępowinowymi: trzy z sześciu. Interesujące byłoby więc zbadanie częstości tych anomalii i porównanie oddźwięku w trzech grupach. To studium pozwoliłoby wyrazić obiektywnie wyższą liczbę niskich pH w grupie A. Tomatisa. Obecnie — z elementami zgromadzonymi w naszej analizie — możemy jedynie stwierdzić tę daną.

— Dla kwasic umiarkowanych zauważamy 13 % przypadków dla grupy A. Tomatisa wobec 23 % dla grupy kontrolnej. Tu znów nie jest to statystycznie znaczące.

Zachowamy więc, że 11 % kobiet przygotowanych metodą Alfreda Tomatisa prezentuje ciężką oddechową kwasicę noworodkową. Koryguje się ona w pierwszych godzinach. Wydaje się związana z przedwczesnymi i przedłużonymi pęknięciami błon oraz z anomaliami pępowinowymi. Lecz nie możemy obecnie potwierdzić tej hipotezy.

Karmienie przy wypisie

Cztery sposoby karmienia są rejestrowane:

• Karmienie naturalne

• Karmienie mieszane

• Karmienie sztuczne

• Dieta specjalna

• Kobiety grupy A. Tomatisa łatwiej karmią swoje dzieci:

  • 77 % wobec
  • 60 % dla grupy bez przygotowania
  • 65 % dla grupy przygotowania klasycznego

Te odsetki karmienia naturalnego dla grup nieprzygotowanej i klasycznej są uważane statystycznie za różne.

3 % dzieci grup klasycznej i A. Tomatisa korzysta z karmienia mieszanego wobec 5 % dla grupy bez przygotowania. Lecz ta różnica nie jest znacząca.

Co do karmienia sztucznego, 29 % grup przygotowanych klasycznie i nieprzygotowanych ma ten sposób odżywiania wobec 17 % dla grupy A. Tomatisa. Jest to znaczące.

5 % dzieci grupy nieprzygotowanej potrzebuje specjalnego reżimu dietetycznego wobec 2 % dla pozostałych grup. Różnice między trzema grupami co do sposobu karmienia odbywają się więc na karmieniach sztucznych i dietach specjalnych — na korzyść karmień naturalnych w grupie A. Tomatisa (Załącznik, Tabela nr 31).

Zachowamy więc, że rodzice śledzący przygotowanie A. Tomatisa wolą karmić swoje dzieci — lecz czy wybory przygotowania A. Tomatisa i karmienia odpowiadają tej samej tendencji? Czy też przygotowanie A. Tomatisa wpływa na sposób karmienia?

Nie możemy odpowiedzieć na te pytania samymi tymi danymi. Nie jesteśmy zaskoczone różnymi odsetkami między trzema grupami co do specjalnych diet. Potwierdzają wniosek poprzednich parametrów (prematuralność, cierpienie płodowe). Grupa nieprzygotowana jest bardziej narażona na patologie położnicze, więc noworodkowe.

Wniosek

Aby zbadać wpływ metody przygotowania audiopsychofonologicznego na poród i na stan dziecka przy urodzeniu, właśnie zbadałyśmy obiektywne parametry je charakteryzujące. Grupa A. Tomatisa jest porównana z grupą bez przygotowania i z grupą przygotowania klasycznego.

Jeśli metoda A. Tomatisa nie poprawia profilaktyki prematuralności, sprzyja porodom między 40 a 41 tygodniem amenorrhei — czyli terminowi wyższemu o tydzień w stosunku do pozostałych kobiet. Natomiast stwierdzamy dwukrotnie więcej przedwczesnych pęknięć błon — bez wpływu na częstość indukcji sztucznych.

Średnia czasu pracy jest niższa o 45 minut. Wynika zasadniczo z większej liczby kobiet rodzących w mniej niż trzy godziny.

Dynamika macicy tych kobiet jest poprawiona. Odnajdujemy czterokrotnie mniej hipokinez częstości — bez znaczącego zmniejszenia dystocii dynamicznych.

Studium porównawcze patologii pracy uwidacznia ryzyko zwiększone o 8 % hipertermii matczynych dla grupy A. Tomatisa — ale większość pozostaje izolowana. Przedwczesne pęknięcia same nie wydają się być odpowiedzialne za tę różnicę. Zauważamy mniej braków progresji przy parciu.

Wyższy wiek ciążowy dla kobiet tłumaczy wyższą wagę urodzeniową (130 do 230 g więcej).

Według Apgar zauważamy, że „dzieci A. Tomatisa" regenerują się szybciej i lepiej niż pozostałe. Jest to prawdopodobnie związane z terminem, wagą, długością pracy, przedwczesnym pęknięciem błon sprzyjającym dojrzewaniu płucnemu. Z kontrast pH pokazują więcej kwasic ciężkich — ale pozostają oddechowe i korygują się szybko.

Przez naszą analizę przedwczesne pęknięcia błon, gorączki matczyne i kwasice nie są lub są częściowo wyjaśnione. Stwierdzamy je.

Patologie nie wydają się mieć większych oddźwięków. Brak komplikacji dowodzi, że odpowiednie postępowanie przyczyniło się do dobrej profilaktyki.

Musimy zadać sobie pytanie, czy istniejące w naszej analizie skrzywienia nie modyfikują uzyskanych wyników.

Część trzecia: Dyskusja

A. Czy metoda Alfreda Tomatisa jest satysfakcjonująca?

B. Skrzywienia i krytyka

C. Propozycje

Przedstawiłyśmy w 1. części metodę Alfreda Tomatisa i jej autora. Potem w 2. części studium trzech grup przygotowania pozwoliło zdefiniować z rygorem i obiektywnością, jakie elementy ciąży lub porodu były wpływane przez przygotowanie. Według tej analizy możemy teraz w trzeciej części zobaczyć, czy metoda przygotowania fonicznego jest satysfakcjonująca:

1. Dla pacjentek, które ją przebyły;
2. Dla Tomatisa według tego, czego od niej oczekiwał;
3. I wreszcie dla zespołu medycznego.

Przywołamy następnie skrzywienia i krytyki jako granice naszej analizy. Następnie rozważymy propozycje, by poprawić to przygotowanie w Foch na rok 1992 — według badanych stwierdzeń.

I) Główne pytanie, które motywowało tę pracę dyplomową, brzmi:

„Czy metoda Alfreda Tomatisa jest satysfakcjonująca?"

1. Nasza analiza pozwala twierdzić, że przyszłe mamy są nią globalnie bardzo zadowolone. Analiza skali Hamiltona i przeprowadzone wywiady w połogu to dwa komplementarne sposoby jej oceny. Pozwoliły nam wykazać korzyść przygotowania w trakcie ciąży.

Jedną z zalet metody Alfreda Tomatisa, którą pragniemy uwidocznić, jest jej NEUTRALNOŚĆ — tak dla pacjentek, jak i dla położnych. Przez oryginalną zasadę zauważa się, że Oreille Électronique nie wymaga — jak inne przygotowania (sofrologia, joga…) — szczególnego treningu, określonego stylu życia, a wręcz ideologii. Zauważa się na przykład, że przygotowanie nie wpływa na ich decyzję dotyczącą znieczulenia zewnątrzoponowego lub karmienia. Mówią, że te wybory były „już zrobione" lub są „całkowicie oddzielone". Zachowuje się także ich rezerwę w stosunku do przygotowania. W połogu mówią: „karmienie startuje dobrze, dziecko wydaje się spokojne, czuję się w pełni…". Forma… to może wpływ przygotowania, nie wiem?" Te reakcje dobrze ilustrują niezależność od Oreille Électronique. Praca wykonana na uchu wymaga oczywiście powtarzania kilku sesji, ale w określonym okresie. Ten mechanizm jest następnie opanowany przez osobę, która sama się kontroluje dzięki lepszemu słuchaniu, dynamiczniejszej statyce. Proces podtrzymuje się sam — przez głos kobiety. Te „szczegóły" wydają nam się ważne dla poszanowania indywidualności.

Dla satysfakcjonującej pracy nad słuchaniem sesje pod Oreille Électronique muszą być z konieczności częste i zbliżone, w określonym okresie. To tłumaczy organizację przygotowania: dwie sesje tygodniowo przez pięć tygodni. Ten rytm może wydawać się ograniczający. Wymaga znacznej dyspozycyjności i motywacji ze strony pacjentek. Te, które spotkałyśmy, rozważyły problem, zanim zaangażowały się w to komplementarne przygotowanie. Nie odczuwają go jako takiego. Przychodzą tu odpowiedzialne, świadome dobrostanu, jaki dają im te sesje. Przez te dwie godziny, jakie biorą, by się odprężyć, czują stawkę komunikacji z dzieckiem. Są zadowolone, że przychodzą tak do szpitala. Czynnik czasu jest więc fałszywym problemem do rozwiązania na początku.

2. Co powiedzieć następnie o tym nowym użyciu Oreille Électronique w stosunku do jej wynalazcy… jeśli nie to, że niczego z niego nie oczekiwał? Przez różnorodność swoich pól zastosowań i liczne stwierdzenia kliniczne Tomatis nie oczekiwał żadnego dowodu na dobroczynność swojej metody. Stawką Oreille Électronique w Foch dla Alfreda Tomatisa była:

• Z jednej strony satysfakcja postawienia jego metody do dyspozycji nowej publiczności.
• Z drugiej zrealizowanie tego w wielkim centrum położniczym pozwalało badać wpływ w sposób rygorystyczny i obiektywny.

Tak konfrontuje swój entuzjazm z powściągliwością środowiska medycznego. Spodziewa się jednak uzyskać z tego eksperymentu rozwój metody przez położne i położników. Tak CMC Foch jawi się jako centrum pilotowe, referencyjne, dla wielkich macierzyństw, które chciałyby zaangażować się w tę nową metodę przygotowania.

Podkreślmy, że centra słuchania Tomatisa proponują sesje kobietom w ciąży — ale nie są zintegrowane w kursie przygotowania. Tomatis powierza przyszłość tej metody w ręce położnych i lekarzy.

3. Zespół medyczny stanowi w istocie trzeci termin do zadowolenia. Ich powściągliwości stanowią wymóg całkowicie bogaty w stosunku do innowacji w dziedzinie przygotowania do porodu. Trzeba więc je uwzględnić.

• Główna krytyka dotyczy braku dowodów skuteczności w chwili porodu. Odpowiedziałyśmy na ten zarzut rygorystyczną analizą parametrów położniczych. Pewne elementy są znacząco różne.
• Następnie pojawia się niezadowolenie z populacji. 58 kobiet przeszło przygotowanie w macierzyństwie wykonującym ponad 2000 porodów rocznie… Liczba wydaje się słaba. Przywołamy pewne propozycje w tym temacie w następnym paragrafie. Lecz trzeba wziąć pod uwagę, że metoda została wprowadzona dopiero w styczniu 1991 roku i że była praktycznie nieznana ogółowi. Z drugiej strony, ta mała populacja jest odzwierciedleniem fundamentalnego elementu metody: wagi, jaką to przygotowanie przykłada do indywidualności. Struktura w małej stałej grupie — pozwalająca na serdeczność — nie może być w żaden sposób modyfikowana. Lecz sposób, w jaki została ustanowiona, jest krytyczny w niektórych aspektach. Badamy ten problem w krytykach i propozycjach.

Jakie były początkowe motywacje zespołu medycznego, biorącego odpowiedzialność za to przygotowanie?

• Głównym celem było zrealizowanie oceny tej nowej metody przygotowania do porodu.

Metoda Alfreda Tomatisa zastosowana do ciąży i porodu została innowacyjnie wprowadzona w oddziale profesora KLOPFENSTEINA, macierzyństwo wschodniej Francji. Konieczne było, by wielkie centrum położnicze ustanowiło pracę analizy i oceny. CMC Foch odpowiedział na ten cel.

Co więcej, uzupełnia pracę zrealizowaną w Vesoul i uczestniczy w otwarciu na publiczność tego nowego przygotowania do narodzin.

• To przygotowanie odpowiada również na inną troskę zauważoną przez zespół medyczny:

Liczne są kobiety, które uczęszczają na przygotowanie klasyczne w CMC Foch. Uznają jego konieczność dla ogólnej informacji o ciąży i nauki ćwiczeń oddechowych do porodu. Twierdzą, że to przygotowanie w wielkiej grupie mało wpływa na ich przeżycie kobiety w ciąży. Grupy są bowiem ważne. Narzuca to dydaktyczny kurs. Pewien aspekt przygotowania zostaje wówczas zasłonięty. W kategoriach komplementarności rozważono więc przygotowanie foniczne początkowo. Ten wybór nadawał macierzyństwu CMC Foch obraz nowoczesności — z troską oferowania pacjentkom oryginalnego i interesującego przygotowania do narodzin. Propozycja metody Alfreda Tomatisa w Foch odzwierciedla wolę sprzyjania pierwszym więziom matka-dziecko. W trakcie sesji przyszłe matki są uważne na tę początkową komunikację. Co więcej, jej oryginalność uwrażliwia zespół w tym punkcie.

Ta innowacja miała niemały oddźwięk medialny: „Parents Magazine", „Antenne 2" i inne pisma przemieściły się lub zainteresowały tematem. Nie jest to być może bez związku z 2013 porodami świętowanymi 31 grudnia 1991!

Wniosek

Metoda Alfreda Tomatisa badana w CMC Foch w 1991 roku, mimo słabej populacji, wnosi liczne satysfakcje.

Pacjentki przywołują ją z entuzjazmem.

Doktor Alfred Tomatis widzi otwarcie w użyciu Oreille Électronique dla nowej publiczności.

Ta rygorystyczna praca analityczna daje mu konkretne i obiektywne elementy badające skuteczność, wpływ jego metody na ciążę i poród.

Wreszcie środowisko medyczne może odwoływać się do tego studium dla oceny nowej techniki uzupełniającej klasyczne przygotowanie do narodzin.

II) Skrzywienia i krytyka naszej analizy

Nasze pragnienie rygoru i obiektywności obowiązkowo zasłoniło niektóre aspekty psychologiczne — wprawdzie bardziej subiektywne. Wydają nam się jednak interesujące. Weźmy za przykład skalę Hamiltona. Stanowi tylko mały środek oceny komfortu psychologicznego, jaki kobiety wydają się z niego czerpać. Bada jedynie lęk. Możemy przywołać kilka elementów, które postrzegłyśmy subiektywnie, mających związek z tym „komfortem psychologicznym":

• Spokój niemowląt zauważony przez matki.
• Ich dobrostan w połogu — bez obawy powrotu do domu.

Musimy uznać to studium za niedoskonałe, gdyż odzwierciedla tylko jeden aspekt metody Alfreda Tomatisa. Na przykład skala Hamiltona ocenia wyłącznie lęk w trakcie ciąży. Wydaje nam się to niewystarczające, by odzwierciedlić stan psychologiczny kobiety w ciąży. Praca komplementarna mogłaby być zaproponowana w tym kierunku. Niemniej to obiektywne studium jest konieczne, gdyż ciąża jest nowym polem zastosowania Oreille Électronique. Oczekiwane są rygorystyczne wyniki.

Głównym skrzywieniem tej pracy — spowodowanym niewystarczającą populacją — nie pozwala nam jednak na podanie wielu znaczących liczb dotyczących porodu. Dla wielu parametrów nie mogłyśmy wyciągnąć jasnych wniosków między:

• Brakiem różnicy między grupami,
• Lub różnicą zamaskowaną zbyt słabą populacją.

Trzy grupy według ich populacji nie są porównywalne.

III) Propozycje

Z tej granicy w naszej pracy wiele oczekujemy od kontynuacji metody Alfreda Tomatisa proponowanej w Foch jako uzupełnienie klasycznego przygotowania. Ta ciągłość wydaje się nam konieczna, by zrealizować pełniejszy bilans i odpowiedzieć na oczekiwania zespołu medycznego, jak i zespołu A. Tomatisa.

Niemniej, dla lepszej satysfakcji pacjentek, zaczerpnęłyśmy z naszej analizy roku 1991 kilka sugestii na 1992. Pozwalamy sobie tak sformułować kilka uwag:

• Oreille Électronique jest używana tylko dwie godziny tygodniowo dla tej samej grupy 12 osób — co znacznie przyczynia się do ograniczenia populacji i wydaje się małe dla techniki tak wyrafinowanej, która jest dostępna dla wszystkich. Pożądane byłoby rozważanie większej elastyczności, by odpowiedzieć na zapotrzebowanie z pewnością liczniejsze (skoro wszystkie zaproponowały to swoim znajomym…). Wymagałoby to ewentualnego przeszkolenia położnej.

• Poza tą inwestycją w czas i personel, prosi się o przyzwolenie zespołu na lepszą informację, łatwość dostępu i pozwolenie tej metodzie się rozwijać. CMC Foch jest ośrodkiem pilotowym. Inne macierzyństwa będą mogły się do niego odnosić.

• Wreszcie dyskutując z kobietami w połogu, zauważyłyśmy, że miały jeszcze pytania w stosunku do metody lub nie chwyciły dobrze pewnych aspektów:

  • Bliskie sesje
  • Przerwa między końcem sesji a porodem…

Można by rozważać urządzenie pod koniec sesji fonicznej czasu swobodnej wymiany.

• By mogły mówić o tym, co wnosi im metoda Alfreda Tomatisa.
• Podkreślać niektóre punkty, by pomóc im zintegrować niuanse przygotowania Tomatisa, takie jak: trening, rola głosu matki podtrzymującej zjawisko.

Wniosek

Oreille Électronique — podstawa metody Alfreda Tomatisa — jest wyrafinowanym środkiem wykazania wagi jakości słuchania. Dla Alfreda Tomatisa-naukowca ten aparat stanowi zwieńczenie jego badań w audiofonologii.

Dla Alfreda Tomatisa-klinicysty jest jedynie punktem wyjścia gigantycznego postępu w obszarze terapeutycznym.

W toku obserwacji i zaskoczeń postrzegł, że przez reedukację ucha dotykał pionowości badanego i jego reakcji psychologicznych. Stawka jest znacząca, gdyż lepsze słuchanie pozwala przywrócić pacjentowi dynamizm i pewniejszy głos. Chodzi o otwarcie na komunikację.

Przez rozszerzenie swoich prac Alfred Tomatis zainteresował się genezą komunikacji w Macicznej Nocy. Tak — poświęcając szczególną uwagę dźwiękowemu przebudzeniu płodu — narodziło się foniczne przygotowanie do porodu.

Oreille Électronique pozwala kobietom w ciąży „otworzyć i wzbogacić" ich ucho — by były bardziej odprężone i pełne witalności.

Jak mówiła kobieta w połogu: „najprostszą rzeczą, jaką mogłam zaoferować mojemu dziecku, było być dobrze wypoczętą".

Teoria jest uwodzicielska, technika oryginalna. Jaki jest wkład tej analizy w eksperymentowanie Oreille Électronique w przygotowaniu do narodzin zrealizowanym w CMC Foch?

Uwypuklone elementy można pogrupować pod terminem: komfort psychologiczny:

• Zmniejszenie lęku w trakcie ciąży,
• Spokojne podejście do porodu,
• Powrót do domu rozważany bez obawy w połogu.

W obiektywnych parametrach porodu zachowałyśmy:

• Wyższy termin porodu,
• Szybsza praca,
• Mniej braków progresji przy parciu.

Co do dzieci:

• Wyższa waga,
• Lepsza regeneracja (według analizy pH).

Lecz te dane zbyt arbitralne odzwierciedlają z trudem przeżycie porodu. Interesujące byłoby zdefiniowanie innych parametrów do zbadania dobrodziejstwa przygotowania w chwili narodzin.

Jakie są reperkusje i jak kontynuuje się zjawisko uzyskane pod koniec ciąży pod Oreille Électronique?

Stawką metody Alfreda Tomatisa — dzięki głosowi matki i tonusowi generowanemu przez reedukację słuchania — jest wzbogacenie komunikacji matka-dziecko. Zasięg jego odkrycia daleko więc przekracza — dla Alfreda Tomatisa — kilka godzin przygotowania w 8. miesiącu ciąży.

Pasjonujące byłoby zrealizowanie analizy długoterminowej, by obserwować ewolucję komunikacji in utero płodu kołysanego Mozartem i chorałami gregoriańskimi.

Czym staje się po narodzinach — w pierwszych dniach w macierzyństwie — potem u niemowlęcia i młodego dziecka?

Dokument oryginalny — faksymile historycznego PDF (pobieranie bezpośrednie).

Figury dokumentu oryginalnego

Schematy i ilustracje pochodzą z faksymile PDF oryginalnego artykułu.

Rycina 1 — faksymile s. 5

Rycina 2 — faksymile s. 7

Rycina 3 — faksymile s. 8

Rycina 4 — faksymile s. 13

Rycina 5 — faksymile s. 15

Rycina 6 — faksymile s. 18

Rycina 7 — faksymile s. 20

Rycina 8 — faksymile s. 21

Rycina 9 — faksymile s. 23

Rycina 10 — faksymile s. 30