Jąkanie — Próby badań nad jego patogenezą (1955)

Odbitka. Artykuł Dra Alfreda A. Tomatisa*, wówczas Wicedyrektora laboratorium badawczego afiliowanego przy CNRS, opublikowany w* czerwcu 1955*.*

Jąkanie — Próby badań nad jego patogenezą. Założycielski artykuł, poprzedzający opracowanie Oreille Électronique, w którym Tomatis ustanawia już pojęcie ucha kierującego i rolę obwodu ślimakowo-fonacyjnego w genezie jąkania.

Wstęp

„Czy nie istniałaby anomalia słuchowa zdolna wytłumaczyć jąkanie?" — taki problem stawiał nam nasz mistrz, Dr Tarneau, nazajutrz po pokazie, jakiego dokonał Dr Dupoirieux na temat próby delayed feedback, ujawniającej znaczenie obwodu słyszenie-fonacja.

Ten problem — bardzo ciekawy — wymagał od początku możliwości zbadania znacznej serii osób dotkniętych jąkaniem. Wciąż pod życzliwą protekcją Dra Tarneau mogliśmy wprowadzić się do konsultacji w Oddziale Rehabilitacji Szpitala Saint-Michel, gdzie nasze zadanie zostało ułatwione przez pannę Dinville, kierującą tym oddziałem.

Następujące wnioski oparte są na pierwszej grupie pięćdziesięciu osób jąkających się, z których trzydzieści należy do oddziału panny Dinville.

I. Pojęcia ogólne o jąkaniu

Jąkanie jest powszechnie uznawane za zaburzenie mowy spowodowane mniej lub bardziej zaakcentowanym stanem nerwowym — nerwicą mowy, która pojawia się najczęściej w dzieciństwie, już od pierwszego wieku.

To zaburzenie — niezwykle bolesne dla osoby jąkającej się — pociąga za sobą szczególne zachowanie, w którym przejawiają się lęk przed mówieniem i obawa przed wywoływaną śmiesznością. Łatwo pojąć wagę tej nerwicy dla społecznego zachowania jąkającej się osoby — związanego bardzo ściśle z trwałym oddziaływaniem na jej psychikę.

Statystyki

Częstość: jąkanie spotyka się we wszystkich częściach świata, lecz z większą częstością w narodach wykształconych. W Pradze Seeman odnotowuje 0,80 % jąkających się w wieku przedszkolnym; w Wiedniu Czell podaje liczbę 0,68 %. Dla dzieci jąkających się w wieku szkolnym liczby wynoszą 1,1 % w Londynie i 1,52 % w Nowym Jorku.

Wiek: jąkanie pojawia się z maksymalną częstością między 3. a 5. rokiem życia, w proporcji 40 % wedle Seemana. Jak widać, to przede wszystkim w wieku przedszkolnym to zaburzenie się odkrywa. Dalszy rozkład odbywa się stopniowo malejąco — od początku wieku szkolnego do dojrzewania.

Płeć: wszystkie statystyki — a jest ich wiele — ujawniają bardzo wyraźnie przewagę płci męskiej. Dla Huldersa, Van der Meera, Westergaarda, Van Lierde i Reidsa należy rozważyć stosunek 80 chłopców do 20 dziewcząt. Dla Froeschelsa: 66/33; dla Sittiga: 74/26; dla Kadoleczy’ego: 77/23. Czy ten stosunek wynosi 3/1 czy 8/1, płeć męska zawsze dominuje. Wyjaśnienie predyspozycji do jąkania u płci męskiej pozostaje do dziś niejasne.

II. Etiologia: panorama teorii

Etiologia jąkania pozostaje — w obecnym stanie naszej wiedzy — niezwykle niepewna, a próby wyjaśnień podejmowane do dziś pozostają w dziedzinie hipotez. Wszystkie te teorie — czy pochodzą od lekarzy, czy od psychologów — mają na celu wyjaśnienie pochodzenia nerwicy jąkania. Jak słusznie zauważa Seeman: ich mnogość jest najlepszym dowodem ich braków.

Oto najważniejsze teorie sklasyfikowane przez Trösler:

Przyczyny czysto somatyczne: zaburzenia endokrynne (Slave, Scripture), status thymolymphaticus (Bering), nadmierne nasycenie kwasem węglowym, nieprawidłowa nadkwasota.
Przyczyny dynamiczne: skurcze strun głosowych (Schultess, Arnott), niewydolność oddechowa (Klemm), ciężki język (Malebranche), ataksja narządów fonacyjnych, nerwica spastyczna dotykająca koordynacji aparatu fonacyjnego (Kussmaul, Gutzmann), nadmiar unerwienia mięśni fonacyjnych (R. Read), słaba zdolność mówienia (Liebmann), ataksja pierwotna (Hoëpfner), dysproporcja między mową a myślą (Goloubieff, Blume, Gutzmann, Sittig, Froeschels, Liebmann).
Przyczyny funkcjonalne psychogenne: przesadna uwaga na spółgłoski (Stein), lalofobia analogiczna do hydrofobii (Schultess, Schenk), wpływ stłumionych emocji lękowych (Frey, Lau), psychoza lęku (de Brie), połączone koncepcje (Kadoleczy, Froeschels, Hoëpfner).
Teorie moralizatorskie: tendencja ukrywania życia wewnętrznego, nerwica męczeństwa (Aronsohn), konflikt między potrzebą wybicia się a zniechęceniem (Appelt), konflikt między niezaspokojonymi wymaganiami a tendencją do izolowania się (Schneider) — teorie psychoanalityczne: niezmetabolizowane przeżycie, wpływ kompleksu Edypa.

Można też wymienić klasyfikację zaproponowaną przez Missiouri w 1945 roku:

Teorie rozwojowe: jąkanie tłumaczy się wpływem szczególnych modalności podczas rozwoju mowy. Osoby jąkające się nie wykazują żadnej anomalii konstytucjonalnej ani psychicznej.
Teorie dysfemii: jąkanie jest wyraźnym objawem konstytucjonalnego zaburzenia organicznego opartego na bazie dziedzicznej, ze zmianami neurofizjologicznymi i biochemicznymi.
Teorie nerwicowe: jąkanie byłoby manifestacją stanu psycho-neuropatycznego — czyli stygmatem zaburzenia akomodacji emocjonalnej, zwanego po angielsku „emotional maladjustment".

Szczególny przypadek leworęcznych

Wielu autorów zatrzymywało się nad leworęcznymi, którzy zasługują na szczególną uwagę. Rzeczywiście, zaburzenia fonacji są szczególnie liczne u leworęcznych — bez konieczności występowania jąkania. Niemniej jednak pierwsze statystyki ustanowione przez Sirobela, Sole’a i Stiera podają liczby wahające się między 6,6 a 8,5 % osób jąkających się wśród leworęcznych.

Klasycznie przyjmuje się dziś, że leworęcznym w żadnym wypadku nie należy przeszkadzać w używaniu ich ruchów — pod groźbą pojawienia się prędzej czy później jąkania lub przynajmniej zaburzenia mowy. Tak więc leworęczni, których reedukuje się, wymagając stałego używania prawej ręki, bardzo szybko odczuwają trudność w mówieniu, a potem nie zwlekają z napotkaniem narastających trudności mogących prowadzić aż do jąkania. Wszystko ustaje, gdy tylko ustaje wymuszona reedukacja.

Wyjaśnienie tej predyspozycji do jąkania, jaką oferują leworęczni, pozostaje do znalezienia. Strier, Slosse, Siemens, Burr, Bayley, Kelson, Thomas Clark tłumaczą ją walką, która interweniowałaby między ich lewym i prawym ośrodkiem fonacyjnym.

III. Badanie kliniczne

Jąkanie przejawia się zaburzeniem pojawiającym się od początku fonacji, zbudowanym ze skurczów mniej lub bardziej zaakcentowanych w zależności od intensywności zaburzenia — mogących prowadzić aż do blokady mowy.

Te skurcze są zbudowane z nieuporządkowanych ruchów, klonicznych lub tonicznych, siedzących na poziomie mięśni artykulacji, fonacji lub oddychania:

forma kloniczna jest tą, która zmusza osobę jąkającą się do powtarzania sylab lub słów;
forma toniczna charakteryzuje się trudnością, jaką ma osoba jąkająca się ze startem na pewnych sylabach, lub z ich opuszczeniem, by przejść na sylabę następną.

Symptomatologię można schematycznie podzielić na dwie: z jednej strony objawy somatyczne zewnętrzne; z drugiej strony objawy psychiczne wewnętrzne (Seeman). Objawy somatyczne grupują zaburzenia synergii między narządami oddechowymi, fonacyjnymi i artykulacyjnymi. Objawy psychiczne mają znaczną wagę przez konsekwencje, jakie wywierają na późniejsze zachowanie osoby jąkającej się. Najczęstszym znakiem jest logofobia — czyli lęk przed mówieniem — który czyni z jąkającego się nieśmiałego.

IV. Sztuczne jąkanie: próba delayed feedback

Eksperymenty Bernarda S. Lee, Johna W. Blacka (Ohio State University) i R. Azziego — powtórzone przed nami przez Dra Dupoirieux — dotyczą delayed feedback — opóźnionego głosu — przy pomocy szczególnej aparatury Signal Corps Engineering Laboratories.

Opis próby

Aparatura obejmuje rejestrator wyposażony w dwie głowice magnetyczne funkcjonujące jednocześnie: pierwsza pozwala na zapis na drucie; druga, dodatkowo, jest odczytująca i ma możliwość przemieszczania się po poziomym, skalibrowanym pręcie — pozwalając natychmiast ocenić oddalenie obu głowic, a tym samym uzyskane opóźnienie.

Próba odbywa się następująco: podmiot staje przed mikrofonem w odległości 80 centymetrów; słuchawki przekazują mu jego mowę. Gdy obie głowice magnetyczne są przyłożone, żadne opóźnienie nie jest postrzegane. Stopniowo — wedle woli operatora — przesunięcie wzrasta w miarę, jak rośnie odległość między głowicami. Natężenie słuchania jest rzędu 80 decybeli.

Skutki

Pierwszym pojawiającym się w sposób uderzający zaburzeniem jest spowolnienie rytmu. Następnie, bardzo szybko — gdy czytelnik zdaje się chcieć walczyć ze znacznym spowolnieniem swojej wymowy — pojawia się pierwsze potknięcie, potem drugie; wreszcie, jeśli próba trwa, osadza się jąkanie nieodparte.

Z naszej strony Dr Dupoirieux poddał nas tej próbie: przeszkoda, jaką odczuliśmy — mimo wysiłku, by jej nie ulec — była taka, że potykaliśmy się przez blisko pięć godzin. Wszystko zdawało się przebiegać tak, jakby trwało zjawisko rezydualności. Otrzymaliśmy dowód na znaczącą wartość obwodu ślimakowo-fonacyjnego nad trybem wymowy.

Statystycznie:

Zaburzenia stają się bardzo znaczne, gdy narzucone opóźnienie wynosi między 0,10 a 0,20 sekundy, osiągając maksimum w okolicach 0,15 sekundy.
Dla Lee, podobnie jak dla Dupoirieux, wyjaśnienie maksymalnego pojawiania się zaburzeń przy tym poziomie opóźnienia byłoby związane ze średnim czasem trwania sylaby — który dla Lee wynosi około 0,20 sekundy (sylaba amerykańska), a dla Dupoirieux 0,15 sekundy (sylaba francuska).
Nie wszystkie podmioty są dotknięte równo: tylko 20 % dochodzi do całkowitego jąkania, podczas gdy u pozostałych obserwuje się jedynie mniej lub bardziej zaakcentowane spowolnienie. Owe 20 % „dotkniętych" obejmuje silną większość mężczyzn i dzieci. Kobiety okazują się odporniejsze na próbę — co potwierdza klasyczne obserwacje na temat wpływu płci.

V. Hipoteza i eksperymenty

Postawiony od początku problem: czyż nie byłoby możliwe zindywidualizowanie zaburzenia usznego zdolnego wyrazić zjawisko analogiczne do tego, jakie zrealizowano przy demonstracji próby opóźnienia?

Przed wszelkim eksperymentem — i już od poznania postawionego problemu — skłanialiśmy się a priori ku organicznej anomalii zdolnej wywołać słuchowe opóźnienie mowy, rzędu 0,10 do 0,20 sekundy. Występowałaby ona w postaci dystorsji słuchowej spowodowanej bądź uchem, które słyszałoby z pewnym opóźnieniem w stosunku do drugiego, bądź rodzajem „astygmatyzmu słuchowego".

Systematyczne badania audiometryczne

Zaczęliśmy od systematycznych badań audiometrycznych każdej osoby wykazującej mniej lub bardziej zaakcentowane jąkanie. Na pięćdziesiąt przypadków (z których trzydzieści dostarczył oddział panny Dinville w szpitalu Saint-Michel):

Pacjenci szpitala Saint-Michel byli wszyscy praworęczni; wśród pozostałych tylko czterech było leworęcznych.
Wszyscy praworęczni mają niedosłuch prawy, bez wyjątku.
Czterech leworęcznych ma natomiast niedosłuch lewy.
Ten niedosłuch jest względny, niewielkiej wagi, niedostrzegalny w prostym badaniu i nieznany samym osobom — które nie zdawały się być nim zażenowane. Dotyka chętniej strefy konwersacyjnej.

Ucho kierujące

Czy ta anomalia wystarczyła do wytłumaczenia szukanego opóźnienia słuchowego? Skłaniało nas to do takiej myśli. W trakcie licznych eksperymentów na zawodowych śpiewakach zauważyliśmy bowiem, że uzyskiwaliśmy — oprócz różnych zaburzeń — bardzo znaczne spowolnienie linii melodycznej, gdy wywoływaliśmy traumatyzm słuchowy w prawym uchu u praworęcznych podmiotów lub w lewym uchu u leworęcznych.

Odnotowaliśmy ponadto, że żadna modyfikacja nie była obserwowana, jeśli traumatyzm dotyczył przeciwnego ucha — czyli lewego ucha u praworęcznych lub prawego ucha u leworęcznych. Wywiedliśmy stąd wówczas, że istnieje ucho kierujące, podobnie jak istnieje oko kierujące:

prawe ucho — u praworęcznych;
lewe ucho — u leworęcznych.

Oślepienie tego ucha kierującego czystym dźwiękiem (1900 lub 2000 cykli/sekundę, przy 100 decybelach przez czas średnio 60 sekund) wywołuje traumatyzm słuchowy wystarczający do zmodyfikowania krzywej audiometrycznej przez czas wahający się od minuty do kilkunastu minut. Jak należało przewidzieć, uzyskaliśmy natychmiast spowolnienie mowy. A z chwilą, gdy podmiot starał się walczyć z tym spowolnieniem, pojawiało się charakterystyczne jąkanie — identyczne z tym uzyskanym z aparaturą delayed feedback.

VI. „Transfer przezmózgowy"

Dla większego zrozumienia naszkicujmy normalny obwód ślimakowo-fonacyjny. Dźwięk emitowany podczas mowy dociera do ucha kierującego; stąd jest skierowany do przeciwnego mózgu, do ośrodka słuchowego sąsiadującego z ośrodkiem fonacyjnym. Po zakończeniu kontroli impuls nerwowy kieruje się do narządów fonacyjnych.

W przypadku, gdy ucho kierujące nie jest używane do regulacji kontroli fonacyjnej, ta kontrola wpada wtedy pod zależność przeciwnego ucha — czyli, na przykład u praworęcznego, lewego ucha. Dźwięk dociera do lewego ucha, jest prowadzony do prawego mózgu, na poziom prawego ośrodka słuchowego rozumienia. Po zakończeniu kontroli musi dotrzeć do lewego ośrodka fonacyjnego (strona motoryczna), z którego proces kontynuuje się w kierunku narządów fonacyjnych.

Zasadnicza różnica między obydwoma rozważanymi procesami leży w „transferze przezmózgowym" kontroli słuchowej do przeciwnego ośrodka fonacyjnego. Bądź dokonuje się on bezpośrednio (prawe ucho kierujące przez lewy mózg); bądź dochodzi tam za pośrednictwem ośrodka słuchowego przeciwnego mózgu. Ten czas „transferu przezmózgowego" wydawał się być organicznym zaburzeniem wystarczającym do wytłumaczenia opóźnienia słuchu na mowie.

Pomiar transferu

By go zmierzyć, postąpiliśmy następująco:

Najpierw, każąc czytać określony tekst, którego znamy liczbę sylab, bez wprowadzania jakiejkolwiek perturbacji słuchowej; mierzy się jego czas trwania.
Następnie neutralizuje się ucho kierujące, uzyskując spowolnienie, którego można obliczyć wartość.
Znając tę wartość, wystarczy nadać uchu kierującemu opóźnienie wystarczające do uzyskania tego samego spowolnienia w tempie mowy: to opóźnienie odpowiada czasowi transferu mózgowego.

Ten pomiar jest łatwy i szybki do uzyskania; nie wymaga praktycznie żadnej specjalnej aparatury. Ostatni czas — delayed feedback, w istocie dotyczący ucha kierującego — szukaliśmy za pomocą długiej rury ogrodowej długości 110 metrów, nie mogąc zdobyć aparatury Bernarda S. Lee; boczne perforacje wykonano wzdłuż rury, by zrealizować pożądane czasy opóźnienia.

Wyniki

Gdy czas latencji pozostaje poniżej 1/10 sekundy, podmiot — któremu narzuca się odwrócenie uszne — staje się bredylalicznym bełkotem. Mówi powoli, szukając słów w zakłopotanym bełkotaniu.
Gdy czas latencji mieści się między 1/10 a 1/20 sekundy, poddany próbie podmiot odtwarza jąkającego się — zjawisko to pojawia się z maksymalną wyrazistością, gdy narzucone opóźnienie wynosi 1/15 sekundy.
Gdy opóźnienie przekracza 1/20 sekundy, podmiot staje się bredylalicznym, który pozostaje bardzo różny od bredylalicznego bełkota. Osoby z tej ostatniej grupy mówią z spowolnionym, lecz jednolitym rytmem, bez wahania. A gdy próba się przedłuża — narzucając opóźnienie rzędu 1/8 sekundy — wymowa zdaje się polepszać dla słuchacza: głos staje się bardziej zniuansowany, podmiot dający wrażenie mówienia jak w echu wielkiej sali.

Te wyniki są ciekawe, ponieważ ujawniają w uderzający sposób czynnik osobisty i indywidualny w genezie jąkania. Tylko stosunkowo ograniczona proporcja — postawiona w warunkach fizjologicznego delayed feedback — realizuje obraz typowego jąkającego się.

VII. Implikacje

Wykazanie tego transferu „przezmózgowego" pozwala — w znacznej mierze przynajmniej — wytłumaczyć etiologię jąkania. Naszym zdaniem istnieje — przynajmniej w przypadkach, jakie spotkaliśmy w toku tej pracy — pochodzenie organiczne zdolne samo wytłumaczyć jąkanie. Podejmując wcześniejsze prace, istnienie opisywanego zaburzenia usznego zdaje się wnosić wiarygodne rozwiązania kilku zagadek:

Wpływ wieku

Widzieliśmy, że jąkanie pojawia się z maksymalną częstością między 3. a 5. rokiem życia. To wiek, w którym mowa zajmuje wielkie miejsce w życiu dziecka, w którym jego obwód słyszenie-fonacja jest jeszcze bardzo kruchy. To również wiek, w którym dziecko prezentuje z maksymalną częstością schorzenia ucha — pozostawiając jako jedyną sequelę często niewielkie zaburzenie obwodu ślimakowo-fonacyjnego.

Osobiście mieliśmy okazję zbadać dziewczynkę dotkniętą otitis seromukowym, która prezentowała spektakularne jąkanie wskutek tej choroby — jąkanie, które zniknęło w tym samym czasie, gdy goiło się zapalenie ucha.

Wpływ płci

Odporność na jąkanie eksperymentalne była już wyjaśnieniem statystycznej dysproporcji między jąkaniem u mężczyzny a u kobiety. Przypominamy, że ogólnie przyjmuje się proporcję wahającą się — w zależności od autorów — od 5 do 8 przeciwko 1.

Zbadaliśmy spektrograficznie głos mówiony żeński. W przeciwieństwie do głosu męskiego, spektrum głosu żeńskiego jest bardzo bogate w wysokie harmoniczne, w szerokim paśmie powyżej 2000 cykli/sekundę. Otóż — stwierdziliśmy to już badając to zjawisko u śpiewaka — obecność wysokiego bukietu harmonicznych powyżej 2000 cykli/sekundę czyni kontrolę słuchową możliwą drogą kostną. Co mogłoby być u kobiety mechanizmem kompensacji wobec ewentualnej kruchości obwodu ślimakowo-fonacyjnego powietrznego.

Konkluzja

Ten komunikat jest jedynie pierwszym etapem. Wnosi elementy odpowiedzi na stary problem, proponując hipotezę organicznie ugruntowaną jąkania na podstawie subtelnej anomalii słuchowej ucha kierującego — anomalii, która zaburzając obwód ślimakowo-fonacyjny, daje efekt równoważny eksperymentalnemu delayed feedback.

Ucho kierujące, którego pojęcie tu ustanawiamy, otwiera rozległe pole badań. Zaprasza do podjęcia studium dyslateralności, zaburzeń języka, niewydolności komunikacyjnych — pod kątem precyzyjnego mechanizmu cybernetycznego, którego perturbacja wystarcza, by zdać sprawę z obrazów klinicznych dotąd uważanych za czysto nerwicowe.

Konsekwencje terapeutyczne tego odkrycia będą przedmiotem późniejszych komunikatów. Powiedzmy tylko już teraz, że reedukacja osoby jąkającej się przez ucho — a dokładniej przez specyficzną pracę nad uchem kierującym — zdaje się narzucać jako najbardziej naukowo ugruntowana droga podejścia do tego zaburzenia, które tak opierało się klasycznym podejściom.

— Dr Alfred A. Tomatis. Odbitka, czerwiec 1955.

Dokument oryginalny — facsimile historycznego PDF (bezpośrednie pobranie).