Reedukacja głosu — Różne metody leczenia

Artykuł opublikowany w czasopiśmie Vie Médicale (nr 20-2), 2 maja 1974, autorstwa Dra Alfreda A. Tomatisa.

W ramach proponowanego tematu, poświęconego dysfonii, reedukacja zajmuje bardzo specyficzne miejsce. Ma na celu przywrócenie normalnego głosu osobie wcześniej wyposażonej w fonację — jeśli nie znakomitą, to przynajmniej poprawnie wypracowaną. Rekonstytucja głosowa — realizowana z narządów często szeroko uszkodzonych, a wręcz okaleczonych — jest praktykowana wedle różnych technik, których zasadnicze zasady przywoływane są w tym artykule.

Autor zechciał podzielić ten wykład na dwie części, każda z nich odpowiadająca w istocie szkole. Jedna — która ustrukturyzowała się wokół metody zasługującej, dzięki swojej dawności, na nazwę „tradycyjnej"; druga — która zawładnęła nowoczesnymi zdobyczami oferowanymi przez elektronikę, a w szczególności sugerowanymi przez cybernetyczne koncepcje języka, w szczególności pętle regulacji audio-fonicznej.

Metody „zwykle" stosowane będą polegać na zaradzeniu w maksymalnym stopniu szkodom, jakie mogły zajść — by uniknąć ich powtórzenia; lub też przyczynią się do najlepszego wykorzystania elementów pozostałych po medycznym lub chirurgicznym okaleczeniu. Co do stosowania nowoczesnych technik, aspekt rehabilitacyjny pojawia się w swojej zasadzie unitarnej.

Różne przyczyny prowadzące do dysfonii są zgrupowane w tym zbiorze, a kolejność, w jakiej są rozłożone, odpowiada faktycznie tej, jaką spotyka się w funkcji ich częstości. Niezależnie od tego — czy są funkcjonalne, czy organiczne — te zaburzenia pociągają za sobą identyczne uszkodzenia głosowe, których cechy zaraz zbadamy.

Aby to uczynić, wydaje się konieczne zdefiniować, czym jest dobry głos — by poznać kryteria, na podstawie których będzie się elaborować właściwa rehabilitacja. Ta musi bowiem interweniować w funkcji różnych parametrów inherentnych emisji jakościowej i dotyczących natężenia, wysokości i barwy.

W głosie odróżnia się dźwięk podstawowy i harmoniczne. Dźwięki podstawowe są wytwarzane przez zwężenie krtaniowe, ustne lub wargowe, podczas gdy barwa świadczy o efekcie wzmocnienia wytwarzanego przez jamy zwane „rezonansowymi": klatka piersiowa, jamy podi nadkrtaniowe, gardłowe, ustne, nosowe, zatokowe, puszka czaszkowa itd. Z mieszaniny tych wielu rezonansów zależy „jakość" — która jest specyficzną i rozpoznawalną stroną głosu.

Aby głos był „dobrze ustawiony", trzeba, by stosunek harmonicznych i dźwięku podstawowego (czyli pierwszego formantu, by użyć terminu bardziej fizyczno-akustycznego) był bardzo pozytywny. Ta cecha — którą nazywamy H/F — wyznacza w istocie wydajność jam harmonicznych w funkcji dźwięku krtaniowego.

Gdy istnieje dysfonia, dochodzi do zaburzenia głosu w jego różnych parametrach. Chrypka stanowi główny znak i następuje po modyfikacji barwy. Stoi się wówczas wobec głosu zwanego „pogorszonym" — wyrażenie, które sugeruje, że głos jest nie tylko zaburzony, ale że jego emisja zdaje się iść ku niskim brzmieniom; w istocie różne harmoniczne zostają obniżone — w tym sensie, że dźwięki podstawowe stały się znacznie ważniejsze niż wysokie harmoniczne, często nieistniejące lub w każdym razie silnie zmniejszone.

Reedukacja będzie polegać na przywróceniu głosowi jego cech — dotyczących emisji dźwięku podstawowego i jego wzmocnienia na poziomie jam rezonansowych. Liczne elementy będą do rozważenia dla przywrócenia aktu mowy lub śpiewu; funkcję foniczną należy rozłożyć na różne składowe: emisję właściwą i jej oddechowe oparcie.

Metody tradycyjne będą interweniować wyłącznie na aparat krtaniowo-gardłowo-ustny w różnych punktach oparcia ujawnionych przez najnowsze badania fonetyczne, podczas gdy nowa szkoła użyje głównie audio-głosowych kontrreakcji — zostawiając przeważające miejsce funkcji słuchania.

Metoda tradycyjna

Schemat terapeutyczny. Zmierza ona — środkami mechanicznymi dotyczącymi aparatu krtaniowo-ustno-gardłowego — do przywrócenia narządowi głosowemu jego synergicznych możliwości i opiera się na klasycznych zasadach „pozy głosu", które zbadamy tu w sposób bardzo uproszczony.

Istnieje źródło wytwórcze — krtań — i zespół modyfikujący, mobilny w różnych częściach. Ten układ — który chętnie nazywam „wachlarzem fonetycznym" — jest, w przypadku doskonałej emisji, bardzo otwarty ku przodowi. Przeciwnie, przy źle wypracowanej pozie głosu dochodzi do zamknięcia wachlarza ku tylnej części, z projekcją emisji ku tyłowi [ryc. 2].

Reedukacja będzie polegać na otwarciu wachlarza jak najbardziej do przodu — by przenieść głos „w maskę" (by użyć fałszywie ustanowionego wyrażenia) — i sprawić, by zagrały różne jamy rezonansowe, które wytwarzają wysokie harmoniczne i wzbogacą barwę.

Oddychanie

Jest u podstaw przywrócenia funkcji fonicznej i idzie w parze z harmonijnym rozłożeniem sił emisji powietrza i dźwięku. Istnieje rodzaj giętkiego napięcia — bliskiego stanu relaksacji — które trzeba uczyć, kładąc szczególny nacisk na sprawiedliwe homogeniczne rozłożenie napięć różnych grup mięśniowych, z zachowaniem giętkości.

Postawa

Odgrywa również bardzo ważną rolę w dziedzinie reedukacji. Aby było możliwe maksymalne uruchomienie rezonansu jam podi nadleżących, konieczne jest uzyskanie od reedukowanego prawidłowej pozycji głowy i ciała. Kręgosłup musi być wyprostowany — z unikaniem lordozy lędźwiowej i zakrzywienia szyjnego. Wymaga to od pacjenta, by nauczył się ustawiać miednicę, otwierać klatkę piersiową, sytuować obojczyki w płaszczyźnie poziomej, ciągnąć łopatki ku tyłowi.

Pozycja języka

Gdy oddychanie jest osiągnięte, postawa ustanowiona — zaczyna się ćwiczenie foniczne. Polega ono na nauczeniu pacjenta poznawania elementarnych odczuć fonacji, ujawnianiu mu, jak ustawia się język, jak pozycjonuje się w ustach przy wadliwej fonacji i jak musi działać przy dobrej emisji. W tym celu reedukator musi uczynić namacalnym językowo-podniebienny punkt oparcia fonemu [g] — wymawianego jak w słowie „qui" [ryc. 3]. Instaluje się poprzeczna bariera, która dzieli krzywą języka na dwie części: jedną przednią (ustną), drugą tylną (gardłową). Ta bariera może się przemieszczać do woli. Jeśli się cofa — głos się psuje; przeciwnie — w miarę jak się przemieszcza w przód, barwa się rozjaśnia, a skojarzona samogłoska nabiera coraz bardziej błyszczącego blasku.

Otwarcie ust

W innym czasie — oprócz pierwszych trzech — pojęcia rozwarcia ust są nauczane, podobnie jak uświadomienie ruchów charakterystycznych dla warg. Typowe rozwarcie ust — realizowane w funkcji samogłoski — jest tym lepiej odczuwane, im bardziej granica [g] została zintegrowana i ustanawia się automatycznie w przedniej części ust. Odtąd pacjent jest znacznie wspierany faktem, że jego działanie samogłoskowe jest odtąd umieszczone w funkcji tej bariery.

Tabela otwarcia ust — obserwowana w lustrze przez samego pacjenta — jest wówczas użyteczna, by pozwolić szybciej posunąć się reedukacji. Każda samogłoska mając swoją własną jamę rezonansową, konieczne jest obserwowanie odpowiadającego otwarcia ust.

Takie są główne dane, jakie reedukator fonacji musi znać — by przekazywać je powierzonemu mu pacjentowi. Oczywiście musi sam posiadać system fonacyjny dobrej jakości, wyrażać się dobrze ustawionym głosem, mieć słuch zdolny analizować niedoskonałości podmiotu do reedukacji.

Metoda audio-głosowa

Do trybów rehabilitacji tradycyjnej — skupionych zasadniczo na różnych piętrach fonacji (krtań, język, płuca itd.) — wszczepiona została od dwudziestu lat nowoczesna technika, która pozwoliła wprowadzić bardziej globalne podejście do fonacji: uruchomienie obwodów słuchowych. Audio-głosowe kontrreakcje całkowicie zreformowały wszystkie wcześniej zdobyte koncepcje — przez ujawnienie obwodów regulacji kierujących pod podszyciem wszystkimi cybernetycznymi kontrolami mechaniki krtaniowej.

W tym ruchu rekonstytucji głosu — wychodząc od nowych danych fizjologii słuchowej — czynnik słuchania odgrywa pierwszorzędną rolę jako element stymulujący i regulujący funkcję mówioną. Zbyt długo zapominano o zasadniczym udziale ucha w dziedzinie fonacji. Jest ono jednak elementem pierwszorzędnej wagi, interweniującym stale we wszystkich procesach kontroli głosu i języka.

Ucho ludzkie staje się czujnikiem cybernetycznego obwodu pozwalającego uruchomić audio-głosowe kontrreakcje będące u podstaw nowoczesnych technik reedukacji głosu. Wiadomo, że od aparatu słuchowego zależy równowaga, ale również postawa, a w szczególności pionowość — czynnik decydujący w opracowaniu aktu fonacyjnego. Od niego zależy również znaczna część korowego doładowania dzięki stymulacjom, jakie zbiera w części wysokich częstotliwości, najbogatszej w komórki Cortiego. Przekazywana w ten sposób energia zapewnia aktywność aparatu krtaniowego — którego królestwo neuronalne jest solidarne z królestwem aparatu słuchowego.

Wzmocnić możliwości słuchania, zwiększyć korowy ładunek, rozszerzyć zdolności analizy ucha aż do najwyższych częstotliwości, ustrukturyzować obwody kontroli audio-głosowej: takie są cele wyznaczone przez techniki niedawno opracowane w dziedzinie reedukacji głosu. Działając na ucho — i przez kontrreakcję — uzyskuje się rezultaty na fonacji, która normalizuje się w swoich różnych parametrach, a w szczególności na płaszczyźnie barwy.

Dysfonik poddany tym technikom odzyskuje głos jasny, modulowany, bogaty w wysokie harmoniczne. Jego oddychanie się normalizuje i pozwala krtani odgrywać swoją rolę emitera dźwięku w granicach ciśnienia powietrza koniecznych do uruchomienia wibracji strun. Jego fonacja projektuje się ku przodowi — dzięki lepszej integracji wysokich częstotliwości.

Wszystko to można wytłumaczyć tylko w takiej mierze, w jakiej przywraca się uchu wagę, jakiej ma prawo żądać w dziedzinie psycho-zmysłowych kontroli. Nerw słuchowy zajmuje zasadnicze miejsce na płaszczyźnie cielesnej — ponieważ unerwia wszystkie przednie rogi rdzenia. Z tego powodu każdy mięsień ciała jest objęty uruchamianiem aparatu słuchowego — a w szczególności mięśnie twarzy, których ontogenetyczne pochodzenie jest ściśle związane z mięśniami ucha środkowego. Zasygnalizujmy też, że błona bębenkowa jest unerwiona w swojej zewnętrznej części przez nerw błędny, który trzyma pod swoją pieczą unerwienie krtani w jej części czuciowej i motorycznej, podobnie jak gardła, płuc, serca i trzewi.

Trudno — w przyznanych ramach — bardziej rozwodzić się nad wpływem ucha na dziedzinę psycho-zmysłową. Powiedzmy tylko, że techniki audio-głosowej reedukacji są przeznaczone do dostarczenia aparatowi słuchowemu stymulacji, które mają pozwolić tonizować istotę i strukturyzować obwody kontroli głosu mówionego i śpiewanego — wzmacniając lateralność prawą.

Realizują się przy pomocy elektronicznych montaży zdolnych uruchomić audio-głosowe uwarunkowania — przeprowadzających kolejno ucho ze stanu mięśniowego rozluźnienia (a tym samym nie-słuchania) do postawy słuchania i doskonałej analizy w obrębie wszystkich częstotliwości — dzięki systemowi filtrów pozwalających modulować informację. Ta jest dystrybuowana bądź magnetofonem wysokiej wierności, bądź samym podmiotem mówiącym przed mikrofonem; ten ostatni odsyła mu dźwięk — zmodyfikowany przez aparat — w słuchawkach, które nosi na głowie. Obie słuchawki są wyregulowane tak, by stopniowo prawa stała się dominująca — by uczynić prawe ucho kierującym.

Wiadomo bowiem, że to ucho ma władzę kontrolowania wszystkich parametrów głosu i języka. W przypadkach dysfonii reguluje barwę — normalizując jednocześnie wysokość i natężenie fonacji.

Wyniki uzyskane przez te nowoczesne techniki są niezrównanie wyższe i znacznie szybsze niż uzyskane środkami klasycznymi. Odwołują się do rekonstrukcji fizjologicznej — a wręcz psychofizjologicznej — odtwarzając w istocie — poza obwodami impulsu — pragnienie komunikacji.

Konkluzja

W tym artykule — przeznaczonym do zaproponowania środków pomocy dysfonikowi — staraliśmy się wydobyć wielkie zasady pozwalające terapeucie skutecznie interweniować. Z pewnością może tu chodzić tylko o przegląd technik reedukacji głosowej.

Oczywiście różne metody, które właśnie przywoływaliśmy, mogą się łatwo łączyć. Audio-głosowe podejście rehabilitacyjne nie zwalnia bynajmniej reedukatora z nalegania na procesy oddychania, postawy, samogłoskowania itd. Chodzi w sumie o dwie komplementarne techniki — a nie, jak często skłonni jesteśmy sądzić, o dwie ścierające się szkoły. Wszystkie środki należy wprowadzać w czyn, by pomóc dysfonikowi odnaleźć swój głos.

Wiadomo dziś, że utrata fonacji silnie atakuje głębokie warstwy istoty w jej różnych strukturach — psychicznej, mentalnej, fizycznej — aż do zaburzenia całokształtu osobowości. Znamy somato-psychiczne kontrreakcje, jakie taka konsekwencja może uruchomić. Dlatego niezbędne jest znaleźć rozwiązania, by zaspokoić palącą potrzebę, jaką odczuwa człowiek do komunikowania się z otoczeniem — potrzebę samą zorganizowaną na podstawie procesu, który prowadzi Istotę ku Słuchaniu.

Bibliografia

Cours international de Phonologie et de Phoniatrie. — La Voix, 1953, Maloine, Paryż.
Tarneaud J. — Traité pratique de Phonologie et de Phoniatrie, 1961, Maloine, Paryż.
Tomatis A. A. — Relations entre l’Audition et la Phonation, 1954, G.A.L.F.
Tomatis A. A. — L’Oreille et le Langage, 1963, Éditions du Seuil, Collection Microcosme.
Tomatis A. A. — Vers l’Écoute Humaine, 1974, ESF, Collection Sciences de l’Éducation.

— Prof. Alfred A. Tomatis, czasopismo Vie Médicale*, nr 20-2, 2 maja 1974, s. 2588-2591.*

Dokument oryginalny — facsimile historycznego PDF (bezpośrednie pobranie).