Szkodliwości hałasu

Synteza zredagowana przez Alfreda Tomatisa dla czasopisma LE MÉDECIN D’USINE (listopad 1957, s. 605-624). Autor — z myślą o lekarzach pracy — gromadzi swoje badania nad głuchotą zawodową (osadzanie się, latencja, latencja subtotalna, głuchota jawna), nad audiometrią fabryczną oraz nad audiometrią obiektywną przez kontrreakcję fonacja-słyszenie, której pierwsze wyniki opublikowano w tym samym okresie w Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (maj-czerwiec 1957). W formie dostępnej praktykom fabrycznym pojawiają się tu pojęcia ucha kierującego, mroczków słuchowych i głosowych oraz słyszeń etnicznych (włoskie, francuskie, rosyjskie) — a także dwadzieścia dwie ryciny (audiogramy, schematy transferu przezmózgowego i montażu elektronicznego).

HAŁAS

Autorstwa Dra Alfreda TOMATISA (Paryż)

Głuchota zawodowa — Audiometria fabryczna — Audiometria obiektywna

Drukowane wraz z periodykiem LE MÉDECIN D’USINE, listopad 1957, s. 605-624.

I. — Głuchota zawodowa

Każdy słuchowy deficyt o charakterze zawodowym przedstawia się — od początku — pod postacią typowego trybu uszkodzenia: stały, selektywny spadek audiometryczny na częstotliwościach zbliżonych do 4000 cykli na sekundę, a w szczególności na częstotliwości 4096 c/s. Starannie przeprowadzone badanie audiometryczne ujawnia cztery kolejne okresy:

1° Okres osadzania się trwałego deficytu. Bardzo wczesny, przekłada się — już od pierwszych godzin wystawienia na hałas — na spadek słuchu dotyczący wyłącznie wysokich częstotliwości, w okolicach 4000 cykli. Ten spadek jest odwracalny, jeśli podmiot zostanie odsunięty od hałasu; nie będzie już taki po kilku tygodniach lub kilku miesiącach ciągłej ekspozycji. Deficyt — odtąd trwały — jest bardzo ograniczony (dotyczy tylko dwóch lub trzech częstotliwości), a podmiot nie ma żadnej świadomości dolegliwości, która go dotyka. Konwersacja przebiega normalnie, a tylko starannie wykonany audiogram pozwala wykazać rozpoczynające się uszkodzenie.

2° Okres latencji całkowitej. Deficyt pozostaje ograniczony do wysokich częstotliwości, lecz powoli się rozszerza. Podmiot wciąż nie odczuwa żadnego subiektywnego zaburzenia. Ten okres — który może trwać kilka lat — jest najgroźniejszy: rozwija się w nieświadomości podmiotu, a także w nieświadomości samego lekarza, który nie zlecił audiogramu.

3° Okres latencji subtotalnej. Deficyt — pogłębiając się — stopniowo dotyka sąsiednie częstotliwości: zdobywa najpierw dźwięki wysokie zbliżone do 4000 cykli, potem schodzi powoli ku częstotliwościom środkowym. Pojawiają się pierwsze subiektywne zaburzenia: poczucie obcości pewnych spółgłosek — szczelinowych, frykatywnych — i trudność rozumienia w otaczającym hałasie. Konwersacja pozostaje możliwa, ale słuchanie telefonu lub percepcja głosu rozmówcy znajdującego się w pewnej odległości stają się męczące.

4° Okres głuchoty jawnej. Deficyt — odtąd rozszerzony na całość częstotliwości konwersacyjnych — uzewnętrznia się subiektywnie i podmiot zgłasza się na konsultację. Głuchota jest jawna, nieodwracalna, a wszelka miara ochronna przychodzi za późno. Rolą lekarza fabrycznego jest właśnie uniknąć dotarcia do tego punktu.

[Ryc. 1 do 4 — Audiogramy typowe czterech kolejnych okresów głuchoty zawodowej.]

II. — Audiometria

Audiometria ma za zadanie ilościowy i jakościowy pomiar progów słuchowych w obrębie całego spektrum słyszalnych częstotliwości. Wykonywana jest za pomocą audiometru — elektronicznego aparatu dostarczającego czyste dźwięki o zmiennym natężeniu, wzorcowane w decybelach względem normalnego audiogramu odniesienia — i przekłada się na ślad: audiogram, na którym na osi odciętych nanosi się częstotliwości (od 125 do 8000 c/s), a na osi rzędnych — straty słuchowe w decybelach.

Audiometria tonalna progowa jest najczęściej stosowaną metodą: mierzy minimalny próg percepcji czystego dźwięku. Uzupełnia się ją skutecznie — w niektórych wypadkach — audiometrią nadprogową (próby Fowlera, S.I.S.I., rekrutacja głośności) oraz audiometrią słowną, która mierzy rozumienie mowy.

III. — Audiometria fabryczna

Audiometria fabryczna różni się od audiometrii gabinetowej trzema wymogami:

1° Szybkość. Lekarz fabryczny musi móc w ciągu kilku minut wykonać badanie wielu osób. Badanie progowe dotyczące zasadniczych częstotliwości — 500, 1000, 2000, 4000 i 6000 cykli — wystarcza do wykrycia rozpoczynającego się uszkodzenia.

2° Powtarzalność. Warunki badania muszą być rygorystycznie identyczne od jednego badania do drugiego, by obserwowane wariacje były znaczące. Ta powtarzalność wymaga kabiny dźwiękoszczelnej — lub przynajmniej pomieszczenia dostatecznie odizolowanego od otaczającego hałasu — oraz audiometru regularnie kalibrowanego.

3° Monitorowanie. Każdy wystawiony pracownik musi być przedmiotem audiogramu przy zatrudnieniu, a następnie audiogramów okresowych (co sześć miesięcy lub co rok — w zależności od stopnia ekspozycji), zapisywanych w indywidualnej kartotece i pozwalających porównywać kolejne ślady.

Rola lekarza fabrycznego jest zasadniczo prewencyjna: wykryć rozpoczynające się uszkodzenie na etapie, gdy jest jeszcze odwracalne — lub przynajmniej ograniczone — i sprawić, by podjęto konieczne środki ochrony (kabiny, kaski, zatyczki uszne, rotacja personelu), zanim osadzi się głuchota jawna.

[Ryc. 5 do 9 — Audiogramy charakterystyczne zebrane w środowisku przemysłowym.]

IV. — Audiometria obiektywna

Klasyczna audiometria w całości opiera się na szczerości badanego podmiotu. Otóż doświadczenie pokazuje, że ta szczerość zawodzi w wielu okolicznościach: podmioty udające schorzenie w celu odszkodowania, podmioty ukrywające swój deficyt w celu zatrudnienia, podmioty w dobrej wierze, lecz niezdolne prawidłowo ocenić własnego progu. Audiometria obiektywna proponuje właśnie pomiar progu słuchowego niezależnie od wszelkiej współpracy podmiotu — a tym samym niezależnie od wszelkiej symulacji.

Zasada jest prosta. Wobec istnienia — eksperymentalnie wykazanego i opublikowanego przez nas już w 1954 roku — pętli stałej kontrreakcji łączącej słyszenie z fonacją wystarczy, by zmierzyć sposób, w jaki dany podmiot słyszy, przeanalizować spektrum głosu, jaki on emituje. Jeśli na słyszeniu tego podmiotu dokona się jakiejkolwiek modyfikacji — na przykład filtrowania usuwającego częstotliwości powyżej 2000 c/s — obserwuje się natychmiast, w analizie spektralnej jego głosu, zanikanie tych samych częstotliwości. Audio-fonacyjne kontrreakcje — ochrzczone „Effet Tomatis" przez M. Raoula Hussona w komunikacie z 4 czerwca 1957 roku w Narodowej Akademii Medycyny — dostarczają w ten sposób narzędzia prawdziwie obiektywnej audiometrii.

I. — Zaburzenia rytmu: ucho kierujące

Starannie przeprowadzone badanie audiometryczne — gdy odnosi się oddzielnie do prawego i lewego ucha — wykazuje fakt stały: u praworęcznego prawe ucho prezentuje względną hiperakuzję w stosunku do lewego ucha, szczególnie wyraźną na niskich częstotliwościach. Odwrotnie, lewe ucho prezentuje u leworęcznego odpowiednią hiperakuzję.

Owo ucho — to, które lepiej słyszy niskie częstotliwości — jest tym, co nazwiemy uchem kierującym. Ono dowodzi rytmem fonacji. Każde uszkodzenie, które go dotyka, trwale zaburza rytm głosu — czy to chodzi o głos mówiony (tempo, akcentowanie, artykulacja), czy o głos śpiewany (czystość, atak, podtrzymanie). Odwrotnie, każde zaburzenie rytmu głosowego wynika z naruszenia ucha kierującego i należy go szukać po tej stronie.

[Ryc. 10 do 12 — Audiogramy podmiotów praworęcznych: względna hiperakuzja prawego ucha na dźwiękach niskich.]

Jąkanie stanowi przypadek graniczny tej dysrytmii. Jeśli sztucznie wydłuży się czas powrotu emitowanego dźwięku do ucha — przez elektroniczny dyspozytyw wprowadzający opóźnienie rzędu jednej piętnastej sekundy — w ciągu kilku minut uczyni się jąkającym najnormalniejszego z podmiotów. Odwrotnie, staranne badanie audiometryczne osób jąkających się ujawnia w niemal całości przypadków charakterystyczną dysrytmię słuchową: bądź wyraźną asymetrię między prawym a lewym uchem, bądź brak ucha kierującego. Reedukacja słuchowa zmierza do przywrócenia poprawnej dominacji.

[Ryc. 13 — Obwód słyszenie-fonacja u podmiotu praworęcznego: prawe ucho → lewy ośrodek słuchowy → narządy fonacji.]

[Ryc. 14 — Obwód słyszenie-fonacja u podmiotu praworęcznego, który utracił swoje ucho kierujące: transfer przezmózgowy.]

II. — Zaburzenia barwy

a) Głuchota śpiewaków. Badanie audiometryczne śpiewaków — a ogólniej zawodowców głosu — ujawnia po kilku latach uprawiania selektywne naruszenie dotyczące wysokich częstotliwości (3000-4000 c/s). To naruszenie najpierw dotyka prawego ucha (ucho kierujące u praworęcznych), potem rozszerza się na lewe ucho. Pociąga za sobą odpowiednią modyfikację barwy — śpiewak stopniowo traci panowanie nad wysokimi harmonicznymi, które zapewniają klarowność emisji.

[Ryc. 15 do 17 — Odpowiedzi audiometryczne dwóch śpiewaków i ich ewolucja w czasie: progresywny spadek po stronie prawej (ucho kierujące), potem bilateralizacja.]

b) Mroczki. Niekiedy obserwuje się na audiogramie bardzo selektywne spadki dotyczące jednej częstotliwości lub wąskiej grupy częstotliwości — przy zachowanym normalnym pozostałym śladzie. Te spadki — które nazywamy mroczkami słuchowymi, przez analogię z mroczkami pola widzenia — odpowiadają zawsze, w analizie spektralnej głosu podmiotu, mroczkom głosowym: głos również nie zawiera częstotliwości, których ucho nie słyszy. Ta korespondencja — stała — dostarcza codziennego dowodu na fakt, że głos podmiotu zawiera tylko te harmoniczne, które jego ucho jest w stanie usłyszeć.

III. — Selektywność słuchowa: słyszenia etniczne

Porównawcze badanie wielkiej liczby podmiotów różnych narodowości ujawnia w sposób oczywisty systematyczne różnice w selektywności słuchowej. Te różnice nie są anatomiczne: są funkcjonalne — czyli nabyte w toku słuchowego warunkowania narzuconego dziecku przez kąpiel dźwiękową jego języka ojczystego. Proponujemy — by je oznaczyć — termin słyszeń etnicznych.

Ucho włoskie prezentuje wąskie pasmo przepustowe, wyśrodkowane na strefie 2000-4000 cykli na sekundę. To ta wysoka selektywność daje barwie głosu włoskiego jego charakterystyczną klarowność i blask.

Ucho francuskie prezentuje pasmo przepustowe wyśrodkowane na strefie 1000-2000 cykli na sekundę — a więc znacznie niższej niż ucho włoskie. Barwa głosu francuskiego znajduje tam swoje średnie zabarwienie, swoje braku wysokiego blasku.

Ucho rosyjskie nie prezentuje selektywnej strefy: jego krzywa odpowiedzi rozciąga się równomiernie od tonów niskich ku wysokim — co zdaje sprawę zarazem z bogactwa harmonicznego głosu rosyjskiego i z łatwości, z jaką Rosjanie dochodzą do najróżniejszych języków obcych.

[Ryc. 18 — Selektywność ucha włoskiego: pasmo przepustowe wpisuje się między 2000 a 4000 c/s.]

[Ryc. 20 — Pasmo selektywności ucha typu francuskiego, ograniczonego między 1000 a 2000 c/s.]

[Ryc. 21 — Selektywne pole ucha rosyjskiego, rozciągające się od dźwięków niskich do skrajnie wysokich.]

Te słyszenia etniczne nie są niezmienne. Mogą być zmodyfikowane przez odpowiednie warunkowanie — i to właśnie na tym warunkowaniu opiera się nasza metoda integracji języków obcych, której pierwsze wyniki są w trakcie zastosowania w Centrum Audiowizualnym École Normale Supérieure w Saint-Cloud.

IV. — Konkluzja

Zaburzenia słuchowe pochodzenia zawodowego — długo uważane za nieuniknione fatalności związane z industrializacją — mogą być zarazem prewenowane, wykrywane na wczesnym etapie i — w pewnych granicach — reedukowane. Prewencja należy do zagospodarowania pomieszczeń i do indywidualnego wyposażenia; wykrywanie należy do systematycznej i dobrze prowadzonej audiometrii fabrycznej; reedukacja należy do audiometrii obiektywnej, której podstawy zostały położone naszymi pracami z ostatnich dziesięciu lat i które stopniowo rozszerzaliśmy na schorzenia głosu, na zaburzenia rytmu i na integrację języków obcych.

Lekarz fabryczny zajmuje w tym dyspozytywie pozycję kluczową: to od niego zależy — dla setek tysięcy pracowników — utrzymanie integralności słuchu — kapitału kruchego, na którym opierają się — bardziej, niż się powszechnie sądzi — równowaga psychiczna, towarzyskość, a nawet sama jakość życia.

STRESZCZENIE

Głuchota zawodowa osadza się w czterech okresach — osadzanie się trwałego deficytu, latencja całkowita, latencja subtotalna, głuchota jawna — z których tylko pierwsze trzy są dostępne dla terapii prewencyjnej. Systematyczna audiometria fabryczna pozwala zapewnić jej wykrywanie. Audiometria obiektywna — oparta na wykorzystaniu audio-fonacyjnych kontrreakcji („Effet Tomatis") — pozwala potwierdzić jej diagnozę niezależnie od współpracy podmiotu i zbadać jej przedłużenia: ucho kierujące i zaburzenia rytmu, mroczki słuchowe i głosowe, selektywności etniczne (włoska, francuska, rosyjska), głuchotę śpiewaków, integrację języków obcych.

SUMMARY

Industrial deafness develops through four successive stages — installation of permanent deficit, total latency, subtotal latency, manifest deafness — only the first three of which are amenable to preventive treatment. Systematic plant audiometry ensures early detection. An objective audiometry, based on the audio-phonatory feedback loop („Tomatis effect"), provides diagnostic confirmation independent of the subject’s cooperation, and opens up the related fields of directional ear and rhythm disorders, auditory and vocal scotomata, racial selectivities (Italian, French, Russian), singers’ deafness, and foreign language integration.

A. TOMATIS

[Ryc. 22 — Całość montażu pozwalającego na audiometrię obiektywną. M: mikrofon — An: Analizator — Am: Wzmacniacz — E: Słuchawka. Filtry dolnoprzepustowe, środkowoprzepustowe, górnoprzepustowe. Audiometr.]

Źródło: Tomatis A., „Les nuisances du bruit — Surdité professionnelle, audiométrie d’usine, audiométrie objective", LE MÉDECIN D’USINE, listopad 1957, s. 605-624. Odbitka zachowana w osobistych archiwach Alfreda Tomatisa. Dwadzieścia dwie oryginalne ryciny (audiogramy, schematy obwodu słyszenie-fonacja i transferu przezmózgowego, montaż elektroniczny audiometrii obiektywnej).

Dokument oryginalny — facsimile historycznego PDF (bezpośrednie pobranie).