El audiómetro dinámico

Texto fundacional de Alfred Tomatis aparecido en septiembre de 1953 en el Bulletin du Centre d’Études et de Recherches Médicales de la S.F.E.C.M.A.S. (Société Française d’Étude et de Construction de Matériel Aéronautique Spécial), donde dirige el Laboratorio de investigaciones médicas. Tomatis expone el principio del audiómetro dinámico: un instrumento capaz de medir el valor real de la audición de un sujeto en presencia de un ruido de fondo, por oposición al audiómetro clásico, que aísla artificialmente al oído del mundo sonoro. Una ruptura metodológica de envergadura: la audiología deja de considerar al oído como un órgano abstracto para devolverlo a sus condiciones normales de funcionamiento.

BOLETÍN DEL CENTRE D’ÉTUDES & DE RECHERCHES MÉDICALES DE LA S.F.E.C.M.A.S. — Septiembre de 1953

por el Dr. TOMATIS
Director adjunto del Laboratorio de investigaciones
de la S.F.E.C.M.A.S.

La audiología, como su nombre indica, tiene por objeto principal determinar, con el mayor rigor y precisión posibles, el comportamiento auditivo de los individuos.

En lo que concierne a su campo de aplicación terapéutica, se presenta como un medio de investigación muy valioso.

En efecto, los procedimientos de la estadística aplicados en el marco de la audiología han permitido establecer cierto número de reglas generales que, las más de las veces, permiten al práctico clasificar el audiograma del sordo examinado en una categoría bien definida y extraer de él útiles conclusiones en cuanto al tratamiento que prescribir o a las intervenciones quirúrgicas que considerar.

Por otra parte, ya es posible, gracias a la audiometría, prever una sordera todavía no declarada y prevenirla remediando a tiempo las deficiencias que la causan.

Así, el desarrollo de las técnicas de la audiología (audiometría clásica y test cada vez más numerosos) marca un progreso muy importante en la detección de los trastornos de la audición.

Pero en este ámbito, cuyas posibilidades se afirman más cada día, quedan muchas investigaciones por hacer.

Es incontestable que desde hace algunos años se han realizado grandes esfuerzos y se han obtenido resultados más que alentadores.

No obstante, estamos obligados a constatar que, en la hora actual, esta ciencia apenas comienza a liberarse del marco de las necesidades que la han hecho nacer.

Hasta el presente, uno se ha ocupado sencillamente de emprender investigaciones anatómicas sobre el oído, de calibrar este oído en circunstancias más o menos arbitrarias, se han buscado establecer relaciones entre la alteración de tal banda del espectro sonoro y tal modificación del sistema auditivo, y se ha planteado finalmente el problema de la audición en un marco demasiado estrecho (lo cual es por lo demás perfectamente normal en este estadio preliminar).

Pero la audiología debe franquear ahora los límites que hasta aquí le han sido impuestos y que restringen su campo de aplicación al oído propiamente dicho, aislado del ambiente sonoro exterior. No olvidemos que el papel, en efecto, que el destino primero del oído es asegurar un enlace entre el mundo exterior y el individuo.

Por consiguiente, la audiología tal como la concebimos se ocupa, no solo de la transmisión de las vibraciones sonoras, sino aún de las circunstancias en las que esas vibraciones son captadas, de su transmisión a través de la totalidad de sus repercusiones sobre el individuo y, por último, de su detección por el cerebro.

Ahora bien, estimamos que la audiometría, tal como se concibe y se practica actualmente, es decir, mediante la determinación de los umbrales mínimos de percepción, no permite tener el valor real de la audición de un individuo, es decir, la curva de respuesta verdadera de su circuito auditivo en las condiciones normales de percepción a las que está acostumbrado.

Cuando examinamos un audiograma, deducimos de él que el individuo, aislado de todo ruido, percibe normalmente tal frecuencia, que tiene un déficit normal para tal otra, pero no podemos en modo alguno darnos cuenta de la manera en que se comporta su oído en la vida corriente.

Obtenemos sencillamente una curva de respuesta particular en circunstancias que prácticamente no existen en tiempos normales, salvo en ciertos casos de sordera bastante acentuada.

En efecto, durante el establecimiento de un audiograma, el sujeto examinado está sumido en un profundo silencio. Se anota en un gráfico a qué intensidad percibe las distintas frecuencias que se le envían en uno u otro oído.

Pero se trata de un examen puramente cuantitativo y que no permite ninguna conclusión precisa sobre su comportamiento auditivo normal.

Insistimos en repetir lo que ya hemos expresado al principio de este artículo, a saber, que no cuestionamos en modo alguno, en la hora actual, la validez de la audiometría tonal tal como se practica actualmente.

Para extraer leyes estadísticas del examen de los audiogramas, es absolutamente necesario que estos se establezcan en circunstancias rigurosamente idénticas, y resulta evidente que, entre esas circunstancias, el silencio representa la más sencilla de realizar y la que ofrece el mínimo de riesgos de error.

Por eso este método fue el primero en ver la luz. Su simplicidad y su carácter absoluto, que permiten los estudios comparativos, hicieron normal que se impusiera, y está en la base del desarrollo actual de la otología.

Pero pensamos no obstante que este aspecto de la audiometría no es más que un medio de diagnóstico, un procedimiento eficaz de detección y de investigación que reposa sobre bases sólidas aunque arbitrarias, sobre un terreno que permite establecer conclusiones válidas sobre el estado de la audición, puesto que aísla al oído de su marco real.

Así, nuestro propósito será buscar determinar el comportamiento auditivo de un individuo en las circunstancias normales de su existencia.

La óptica fisiológica, al llevar cierto adelanto sobre la audiología, vamos a hacer uso de una comparación entre sus elementos, que presentan caracteres comunes, a fin de precisar mejor nuestro pensamiento.

Cuando un oftalmólogo examina la agudeza visual de un individuo, busca saber cómo reacciona el ojo de este, colocado en condiciones normales de visibilidad. Y el ambiente luminoso de la sala de examen estará constituido preferentemente por luz blanca, es decir, por una mezcla de todas las frecuencias del espectro visual, a una intensidad que será la que el individuo está acostumbrado a tener.

En tales condiciones, el examen permitirá al oftalmólogo extraer conclusiones válidas sobre el comportamiento visual corriente del sujeto examinado.

Imaginemos ahora que el individuo se halle colocado en una cámara oscura (ausencia de toda frecuencia visual) y que se anote a partir de qué intensidad luminosa se vuelve capaz de percibir planos luminosos de colores distintos, es decir, de frecuencias que varían en el interior del espectro visual, que se le presentan sucesivamente. Obtendremos así una «curva de sensibilidad del ojo» a las distintas frecuencias, pero esta curva no nos dará en modo alguno la posibilidad de prejuzgar el comportamiento visual del individuo en la vida corriente, su astigmatismo o su hipermetropía, o cualquier otra anomalía de su visión.

Ocurre exactamente lo mismo con la audiometría.

El audiograma clásico no es más que la curva de sensibilidad del oído a las distintas frecuencias sonoras en ausencia de todo ruido de fondo.

Estas distintas constataciones nos han llevado a estudiar un aparato susceptible de proporcionar informaciones de un valor más real, más concreto sobre la audición, y que permita, en el curso del examen, crear circunstancias sonoras tendentes a devolver al oído a su ámbito normal de funcionamiento.

Esquema del audiómetro dinámico

[Fig. 1 — Frente del audiómetro dinámico: dos vías simétricas (A — ajuste de frecuencia del canal C₁ / a — ajuste de frecuencia del canal C₂; B — calibración a la frecuencia 0 de C₁ / b — calibración a la frecuencia 0 de C₂; C — ajuste variable de intensidad C₁ / c — ajuste variable de intensidad C₂ + interruptor general; D — ajuste por puntos fijos de intensidad C₁ / d — ajuste por puntos fijos de intensidad C₂; E — conmutador C₁ (C₂ o Masking) / e — conmutador C₁—C₂ Masking; F — interruptor de presión C₁ / f — interruptor de presión C₂ o Masking; K — conmutador 90/110 dB; L₁ — señal luminosa 110 dB; L₂ — señal luminosa 110 dB; μA — microamperímetro central].

Hemos llamado a nuestro aparato AUDIÓMETRO DINÁMICO porque nos permite tener, en cierto modo, un valor de la audición y, puesto que ya no se hace abstracción de todas las perturbaciones exteriores y que la excitación debida a la frecuencia pura se superpone a las resultantes del ruido de fondo, el oído reacciona en este caso como acostumbra hacerlo en la vida corriente.

Se sabe que los audiómetros empleados actualmente se componen principalmente de un generador de baja frecuencia calibrado, que produce vibraciones sinusoidales acústicas que se despliegan de 128 c/s a 12.000 c/s, y de un juego de atenuadores perfectamente calibrados que permiten transmitir cada frecuencia a un nivel sonoro variable de modo conocido, de –10 a +100 dB para las conducciones aéreas.

En lo que concierne a las conducciones óseas, la gama de frecuencias se despliega de 128 c/s a 4.096 c/s, y el margen de intensidad de –10 a +60 dB (el cero decibelios indica por convención el nivel al que un oído normal percibe cada frecuencia en ausencia de todo ruido de fondo).

El audiómetro más perfeccionado que hemos realizado se compone esencialmente de los elementos siguientes.

Dos generadores BF de batimientos G₁ y G₂. Recordemos para la memoria el principio del funcionamiento de tal generador. Un oscilador HF fijo de frecuencia N_A y un oscilador HF variable de frecuencia N_B están acoplados a un mezclador detector C. En el interior de C tendremos, pues, las frecuencias:

N_A, N_B, N_A + N_B, N_A – N_B

N_A, N_B, N_A + N_B son de H.F. y, por consiguiente, carecen de interés; se eliminarán a la salida de C con ayuda de un filtro paso-bajo. En cambio, pueden ajustarse los osciladores A y B de modo que la frecuencia diferencial N_A – N_B sea de B.F., que el filtro, convenientemente regulado, dejará pasar. Si el oscilador B incluye un condensador ajustable de sintonía, resulta posible, mediante la sola maniobra de C₁, hacer variar la frecuencia N_A – N_B y hacerla cubrir toda la banda de las frecuencias audibles.

[Fig. 2 — Esquema de principio: Oscilador HF fijo (N_A) → mezclador detector C ← Oscilador HF variable (N_B); salida de C → filtro paso-bajo → BF (N_A – N_B)].

Los generadores G₁ y G₂ son independientes uno del otro. Pueden producir cada uno una tensión sinusoidal de frecuencia ajustable entre 32 c/s y 17.000 c/s.

Para cada uno de ellos se ha previsto un dispositivo de calibración que permite, mediante una acción independiente del C/F de sintonía, ajustar el oscilador variable de modo que la frecuencia oída corresponda exactamente a la indicada en el cuadrante. Basta con efectuar un ajuste a la frecuencia cero. Si el microamperímetro indica por su desviación máxima a la frecuencia cero la ausencia de impedancia entre las dos bobinas que miden la corriente BF, el máximo de desviación hacia el cero del microamperímetro significa que la BF es despreciable y que se pasa a la frecuencia cero.

Un generador de ruido de fondo G₃ produce un sonido complejo compuesto por numerosas frecuencias audibles que a menudo se denomina «ruido blanco», por analogía con la luz blanca. En la mayoría de los aparatos, se recurre a la luz blanca, en el interior de un tubo de neón, para engendrar ruido. Nosotros hemos preferido utilizar otro procedimiento.

G₃ se compone de un amplificador de gran ganancia cuya tensión de entrada se reduce al soplo de una resistencia de gran valor colocada en la rejilla de la primera lámpara amplificadora. El soplo así producido y amplificado normalmente produce el ruido de fondo buscado.

Un conmutador permite seleccionar a voluntad uno u otro de los generadores o agruparlos de dos en dos o los tres juntos.

La amplificación de las frecuencias procedentes de cada uno de los generadores es independiente y un mezclador suma las corrientes que engendran a la altura de los auriculares sonidos perfectamente definidos o ruidos perfectamente identificables (caso de los sonidos puros emanados de G₁ y G₂; en cambio, para G₃, al tener la oscilación producida una forma compleja, la indicación proporcionada por el microamperímetro no es del todo rigurosa y solo ofrece un valor aproximado de la potencia emitida).

Examinemos ahora las posibilidades de este aparato.

En primer lugar, permite obtener una variación de la intensidad por decibelio de –5 dB a +90 dB, en caso de utilización normal.

En efecto, a cada generador corresponde un conmutador de puntos fijos que permite efectuar variaciones de 5 dB y de 6 dB entre cero y 90 dB.

Por otra parte, a cada uno de estos conmutadores se halla asociado un potenciómetro que permite variaciones progresivas de –5 dB a +5 dB para realizar las variaciones de intensidad consideradas, variaciones que se hallan todas sobre el cuadrante del microamperímetro previamente calibrado.

En caso de gran sordera, un conmutador permite obtener una intensidad mayor y subir hasta los 110 dB. En este caso, y para las frecuencias en las que ello resulta necesario, se utilizan 4 puntos fijos: 72 dB, 78 dB, 84 dB y 90 dB, que se ven aumentados en 20 dB cada uno.

Gracias a esta posibilidad de variación de intensidad progresiva y continua, hemos podido darnos cuenta de que, contrariamente a una opinión bastante extendida, el oído era capaz de percibir variaciones de intensidad iguales a un sub-decibelio, y que tal diferencia era suficiente para establecer un umbral de audición con certeza.

El examen audiométrico comenzará con un registro del audiograma tonal clásico, que nos proporcionará lo que en lo sucesivo convendremos en llamar el valor lineal del oído. Para este registro utilizaremos el generador G₁ solo. A continuación buscaremos obtener el audiograma dinámico propiamente dicho enviando simultáneamente al oído un ruido de fondo y la frecuencia pura emitida por G₁.

La experiencia nos ha mostrado que había interés en establecer al mismo tiempo los dos audiogramas, anotando en un mismo gráfico el umbral lineal y, luego, el umbral dinámico relativos a una frecuencia dada.

El ruido de conversación tiene en general una intensidad de 35 dB, lo que corresponde a un ambiente sonoro corriente.

Pero podrán trazarse varias curvas correspondientes a intensidades distintas del ruido de fondo, lo que nos dará el valor dinámico del oído para cada una de estas intensidades.

En particular, será interesante trazar la curva dinámica del oído de un individuo inyectándole un ruido de fondo cuya intensidad será la que está acostumbrado a soportar a causa de su oficio, por ejemplo.

Estos audiogramas se benefician de un margen de errores reducido, debido a la precisión en el establecimiento de los umbrales.

Por otra parte, la facilidad que se tiene para hacer variar la frecuencia de modo continuo permite «sondear» ciertas bandas que despierten la curiosidad del examinador por una anomalía cualquiera.

Gracias a este aparato, sirviéndose siempre de G₁ o de G₃, resulta fácil determinar los umbrales de saturación del oído.

El número restringido de audiogramas dinámicos de que disponemos por el momento no nos ha permitido todavía, desgraciadamente, establecer hipótesis precisas sobre el comportamiento del oído en el ruido. No obstante, las primeras comparaciones efectuadas tienden a probar hasta qué punto el oído reacciona de modo muy distinto cuando ya no está perfectamente aislado del exterior.

Utilizando el generador G₁ solo, resulta fácil determinar las curvas de selectividad del oído a distintas intensidades.

Por último, gracias a este conjunto de valores fisiológicos, resulta posible revisar numerosos tests de fatigas auriculares y crear otros nuevos.

El estudio que acabamos de efectuar sobre este nuevo aparato nos permite prever los muy numerosos servicios que podrá prestar en el ámbito de la audiometría. Nos proponemos aportarle algunas modificaciones a fin de adaptarlo aún mejor a un papel que será ante todo el de devolver al oído examinado a las condiciones normales de funcionamiento.

Pensamos, pues, completar el dispositivo de transmisión con la adición de un vibrador óseo, que excitará la cortical ósea al mismo tiempo que el auricular transmita las vibraciones al tímpano, pues en el ámbito de la audiometría dinámica resulta esencial no separar ambos modos de conducción.

El ajuste fijo nos permitirá repartir la intensidad sonora proporcionada por cada uno de estos generadores de vibraciones conforme a la realidad. Así obtendremos el valor dinámico global del oído.

Pensamos también añadir a este aparato una cabeza de lectura magnética que permitirá efectuar investigaciones mucho más exhaustivas sobre las relaciones que se manifiestan entre las frecuencias fundamentales de un ruido complejo (forja, calderería, motor de avión, por ejemplo) y los audiogramas, clásico y dinámico, de los individuos sometidos de modo regular a tales ruidos.

El audiograma clásico se establecerá normalmente.

En cuanto al audiograma dinámico, se establecerá como de costumbre, pero reemplazando el ruido de fondo proporcionado habitualmente por G₃ por la restitución de una grabación tomada en un ambiente sonoro idéntico en naturaleza e intensidad al que el sujeto examinado está acostumbrado.

Dispondremos así de tres fuentes de elementos de comparación: el audiograma clásico, el audiograma dinámico tomado en circunstancias correspondientes a la realidad y el espectro sonoro del ruido transmitido (que habremos probablemente analizado).

Estamos persuadidos de que, mediante esta comparación, obtendremos resultados interesantes en el ámbito de las sorderas profesionales, así como indicaciones valiosas sobre los medios eventuales de remediarlas.

Esperamos haber dado aquí una idea de lo que cabe esperar de este nuevo aparato y del principio que lo ha hecho necesario. Y pensamos que pronto podrán enriquecer con nuevos capítulos esta ciencia novísima que es la audiología.

Fuente: Tomatis A., «L’audiomètre dynamique», Bulletin du Centre d’Études et de Recherches Médicales de la S.F.E.C.M.A.S., septiembre de 1953, p. 76-86. Boletín dirigido por el Dr. J.-R. Rounon. Documento digitalizado procedente de los archivos personales de Alfred Tomatis. Transcripción que respeta la paginación y las particularidades del original (tipografía, esquemas).