L'audiometro dinamico — Alfred Tomatis

Testo fondatore di Alfred Tomatis apparso nel settembre 1953 nel Bulletin du Centre d’Études et de Recherches Médicales de la S.F.E.C.M.A.S. (Société Française d’Étude et de Construction de Matériel Aéronautique Spécial), in cui egli dirige il Laboratoire de recherches médicales. Tomatis vi espone il principio dell’audiometro dinamico: uno strumento capace di misurare il valore reale dell’audizione di un soggetto in presenza di un rumore di fondo, in opposizione all’audiometro classico che isola artificialmente l’orecchio dal mondo sonoro. Una rottura metodologica di prim’ordine: l’audiologia cessa di considerare l’orecchio come un organo astratto per ricollocarlo nelle proprie condizioni normali di funzionamento.

BULLETIN DU CENTRE D’ÉTUDES & DE RECHERCHES MÉDICALES DE LA S.F.E.C.M.A.S. — Settembre 1953

L’AUDIOMETRO DINAMICO

a cura del Dr TOMATIS
Direttore aggiunto del Laboratoire de recherches
de la S.F.E.C.M.A.S.

L’audiologia, come il suo nome indica, ha per scopo principale di determinare, con la maggior rigorosità e precisione possibile, il comportamento uditivo degli individui.

Per quanto concerne il proprio campo d’applicazione alla terapeutica, essa si presenta come un mezzo d’investigazione assai prezioso.

In effetti, i procedimenti della statistica applicati nell’ambito dell’audiologia hanno consentito di stabilire un certo numero di regole generali che, il più sovente, consentono al pratico di classificare l’audiogramma del sordo esaminato in una categoria ben definita e di trarne utili conclusioni quanto al trattamento da prescrivere o agli interventi chirurgici da prospettare.

Per altro verso, ora è possibile, grazie all’audiometria, prevedere una sordità non ancora dichiarata, e prevenirla rimediando in tempo utile alle deficienze che ne sono la causa.

Così, lo sviluppo delle tecniche dell’audiologia (audiometria classica e test sempre più numerosi) segna un progresso assai importante nella rilevazione dei disturbi dell’audizione.

Ma in tale dominio, le cui possibilità si affermano maggiormente ogni giorno, molte ricerche restano da intraprendere.

È incontestabile che da qualche anno grandi sforzi sono stati tentati e che risultati più che incoraggianti sono stati ottenuti.

Siamo nondimeno obbligati a constatare che, all’ora attuale, tale scienza comincia soltanto a liberarsi dall’ambito delle necessità che l’hanno fatta nascere.

Sino ad oggi, ci si è occupati semplicemente d’intraprendere ricerche anatomiche sull’orecchio, di tarare tale orecchio in circostanze più o meno arbitrarie, si è cercato di stabilire rapporti tra l’alterazione di tale banda dello spettro sonoro e tale modificazione del sistema uditivo, e si è infine posto il problema dell’audizione in un ambito assai troppo angusto (ciò che del resto è perfettamente normale a tale stadio preliminare).

Ma l’audiologia deve varcare ora i limiti che sino ad oggi le sono stati imposti e che restringono il proprio campo d’applicazione all’orecchio propriamente detto, isolato dall’ambiente sonoro esteriore. Non dimentichiamo che il ruolo, in effetti, che la destinazione prima dell’orecchio è di assicurare un collegamento tra il mondo esteriore e l’individuo.

Per conseguenza, l’audiologia tale quale la immaginiamo concerta (sic), non soltanto la trasmissione delle vibrazioni sonore ma altresì le circostanze nelle quali tali vibrazioni vengono captate, ma la trasmissione attraverso la totalità delle loro ripercussioni sull’individuo e infine la loro rilevazione da parte del cervello.

Or noi stimiamo che l’audiometria, tale quale è concepita e praticata attualmente, vale a dire mediante la determinazione delle soglie minime di percezione, non consenta di avere il valore reale dell’audizione di un individuo, altrimenti detto, la curva di risposta veritiera del suo circuito uditivo nelle condizioni normali di percezione cui è abituato.

Allorché esaminiamo un audiogramma, ne deduciamo che l’individuo, isolato da ogni rumore, percepisce normalmente tale frequenza, che ha un deficit normale per tale altra, ma non possiamo in alcun modo renderci conto della maniera in cui si comporta il suo orecchio nella vita corrente.

Otteniamo semplicemente una curva di risposta particolare in circostanze che non esistono praticamente in tempo normale salvo per taluni casi di sordità abbastanza accentuata.

In effetti, all’atto dello stabilimento di un audiogramma, il soggetto esaminato è immerso in un profondo silenzio. Si nota su un grafico a quale intensità egli percepisce le differenti frequenze che gli si inviano nell’una o nell’altra orecchio.

Ma è quello un esame puramente quantitativo e che non consente alcuna conclusione precisa sul suo comportamento uditivo normale.

Ci teniamo a ripetere ciò che abbiamo già espresso all’inizio del presente articolo, vale a dire che noi non contestiamo affatto all’ora attuale la validità dell’audiometria tonale tale quale è attualmente praticata.

Per trarre leggi statistiche dall’esame degli audiogrammi, è assolutamente necessario che questi siano stabiliti in circostanze rigorosamente identiche, e che sia in nessun evidente che, fra tali circostanze, il silenzio rappresenta quella che è la più semplice da realizzare e che offre il minimo di rischi d’errori.

È per questo che tale metodo è stato il primo a vedere la luce. La sua semplicità e il suo carattere assoluto consentendo gli studi comparativi, era normale che esso si imponesse ed esso è alla base dello sviluppo attuale dell’otologia.

Ma noi pensiamo nondimeno che tale aspetto dell’audiometria non sia se non un mezzo di diagnosi, un procedimento efficace di rilevazione e di ricerca posante su basi solide quantunque arbitrarie su un terreno che consenta di stabilire conclusioni valevoli sullo stato dell’audizione poiché esso isola l’orecchio dal proprio ambito reale.

Sicché il nostro scopo sarà di cercare a determinare il comportamento uditivo di un individuo nelle circostanze normali della sua esistenza.

L’ottica fisiologica avendo un certo anticipo sull’audiologia, ci varremo di un confronto tra i loro elementi che presentano caratteri comuni, ciò al fine di precisare meglio il nostro pensiero.

Allorché un oftalmologo esamina l’acuità visiva di un individuo, egli cerca di sapere come reagisce l’occhio di costui, posto in condizioni normali di visibilità. E l’ambiente luminoso della sala d’esame sarà costituito di preferenza da luce bianca cioè da un miscuglio di tutte le frequenze dello spettro visivo, a un’intensità che sarà quella alla quale l’individuo è abituato.

In tali condizioni, l’esame consentirà all’oftalmologo di trarre conclusioni valevoli sul comportamento visivo corrente del soggetto esaminato.

Immaginiamo ora che l’individuo sia posto in una camera oscura (assenza di ogni frequenza visiva) e che si annoti a partire da quale intensità luminosa egli diviene capace di percepire chiazze luminose di colori differenti, vale a dire di frequenze variabili all’interno dello spettro visivo, che gli vengono presentate successivamente. Otterremo così una «curva di sensibilità dell’occhio» alle differenti frequenze, ma tale curva non ci darà in alcun modo la possibilità di pregiudicare il comportamento visivo dell’individuo nella vita corrente, del suo astigmatismo o della sua ipermetropia o di ogni altra anomalia della sua visione.

Avviene esattamente lo stesso per quanto concerne l’audiometria.

L’audiogramma classico non è se non la curva di sensibilità dell’orecchio alle differenti frequenze sonore in assenza di ogni rumore di fondo.

Tali differenti constatazioni ci hanno indotti a studiare un apparecchio suscettibile di fornire notizie di un valore più reale, più concreto sull’audizione, e che consenta, nel corso dell’esame, di creare circostanze sonore tendenti a ricollocare l’orecchio nel proprio dominio normale di funzionamento.

Schema dell’audiometro dinamico

[Fig. 1 — Facciata dell’audiometro dinamico: due vie simmetriche (A — regolazione di frequenza del canale C₁ / a — regolazione di frequenza del canale C₂; B — taratura alla frequenza 0 di C₁ / b — taratura alla frequenza 0 di C₂; C — regolazione variabile d’intensità C₁ / c — regolazione variabile d’intensità C₂ + interruttore generale; D — regolazione a punti fissi d’intensità C₁ / d — regolazione a punti fissi d’intensità C₂; E — commutatore C₁ (C₂ o Masking) / e — commutatore C₁—C₂ Masking; F — interruttore a pressione C₁ / f — interruttore a pressione C₂ o Masking; K — commutatore 90/110 dB; L₁ — segnale luminoso 110 dB; L₂ — segnale luminoso 110 dB; μA — micro-amperometro centrale].

Abbiamo denominato il nostro apparecchio AUDIOMETRO DINAMICO perché ci consente di avere, in qualche modo, un valore dell’audizione e, dal momento che non si fa più astrazione di tutte le perturbazioni esteriori e che l’eccitazione dovuta alla frequenza pura si sovrappone a quelle risultanti dal rumore di fondo, l’orecchio reagisce in tal caso come ha l’abitudine di fare nella vita corrente.

Si sa che gli audiometri attualmente impiegati si compongono principalmente di un generatore a bassa frequenza calibrato, dante vibrazioni sinusoidali acustiche estendentisi da 128 c/s a 12.000 c/s e di un gioco di attenuatori perfettamente tarati e consententi di trasmettere ciascuna frequenza a un livello sonoro variabile in una maniera nota da –10 a + 100 dB per le conduzioni aeree.

Per quanto concerne le conduzioni ossee, la gamma delle frequenze si estende da 128 c/s a 4096 c/s e il margine d’intensità da –10 a + 60 dB (lo zero decibel indicante per convenzione il livello al quale un orecchio normale percepisce ciascuna frequenza in assenza di ogni rumore di fondo).

L’audiometro più perfezionato che abbiamo realizzato si compone essenzialmente dei seguenti elementi.

Due generatori BF a battimenti G₁ e G₂. Ricordiamo per memoria il principio del funzionamento di un tale generatore. Un oscillatore HF fisso di frequenza N_A e un oscillatore HF variabile di frequenza N_B sono accoppiati a un mescolatore rivelatore C. All’interno di C avremo dunque le frequenze:

N_A, N_B, N_A + N_B, N_A – N_B

N_A, N_B, N_A + N_B sono della H.F. e per conseguenza sono senza interesse, le si eliminerà all’uscita di C per mezzo di un filtro passa-basso. Per contro, si possono regolare gli oscillatori A e B in modo tale che la frequenza differenziale N_A – N_B sia della B.F., che il filtro, convenientemente regolato, lascerà passare. Se l’oscillatore B comporta un condensatore regolabile d’accordo, diviene possibile mediante la sola manovra di C₁ far variare la frequenza N_A – N_B e farle coprire tutta la banda delle frequenze udibili.

[Fig. 2 — Schema di principio: Oscillatore HF fisso (N_A) → mescolatore rivelatore C ← Oscillatore HF variabile (N_B); uscita di C → filtro passa-basso → BF (N_A – N_B)].

I generatori G₁ e G₂ sono indipendenti l’uno dall’altro. Essi possono fornire ciascuno una tensione sinusoidale di frequenza regolabile tra 32 c/s e 17.000 c/s.

Per ciascuno di essi, un dispositivo di taratura è stato previsto che consente, mediante un’azione indipendente del C/F d’accordo, di regolare l’oscillatore variabile in tal modo che la frequenza udita corrisponda esattamente a quella indicata sul quadrante. Basta a tal fine effettuare una regolazione alla frequenza zero. Se il micro-amperometro indica con la propria deviazione massima alla frequenza zero, l’assenza di impedenza tra i due self misuranti la corrente BF, il massimo di deviazione verso lo zero del micro-amperometro significa che BF, il massimo di deviazione verso lo zero dell’amperometro significa che BF è trascurabile e che si passa sulla frequenza zero.

Un generatore di rumore di fondo G₃ fornisce un suono complesso composto di numerose frequenze udibili che si denomina sovente «rumore bianco», per analogia con la luce bianca. Nella maggior parte degli apparecchi, si ricorre alla luce bianca, all’interno di un tubo al neon per generare rumore. Abbiamo preferito utilizzare un altro procedimento.

G₃ si compone di un amplificatore a grande guadagno la cui tensione d’entrata si riduce al soffio di una resistenza di grande valore posta nella griglia della prima lampada amplificatrice. Il soffio così prodotto e amplificato normalmente fornisce il rumore di fondo ricercato.

Un commutatore consente di selezionare a piacere l’uno o l’altro dei generatori o di raggrupparli due a due o i tre insieme.

L’amplificazione delle frequenze provenienti da ciascuno dei generatori è indipendente e un mescolatore addiziona le correnti che generano al livello degli auricolari suoni perfettamente definiti o rumori perfettamente identificabili (caso dei suoni puri emananti da G₁ e da G₂, per contro, per G₃ l’oscillazione prodotta avendo una forma complessa, l’indicazione fornita dal micro-amperometro non è del tutto rigorosa e non fornisce se non un valore approssimato della potenza emessa).

Esaminiamo ora le possibilità di tale apparecchio.

Anzitutto, esso consente di ottenere una variazione dell’intensità per decibel da –5 dB a + 90 dB, nel caso di utilizzazione normale.

In effetti, a ciascun generatore corrisponde un commutatore a punti fissi che consente di effettuare variazioni a 5 dB e a 6 dB tra zero e 90 dB.

Per altro verso, a ciascuno di tali commutatori si trova associato un potenziometro che consente variazioni progressive da –5 dB a + 5 dB per realizzare a variazioni d’intensità considerate, variazioni che sono tutte sul quadrante del micro-amperometro previamente tarato.

Nel caso di grande sordità, un commutatore consente di ottenere un’intensità più forte e di salire sino a 110 dB. In tal caso, e per le frequenze per le quali ciò è necessario, ci si serve di 4 punti fissi 72 dB, 78 dB, 84 dB e 90 dB che si trovano aumentati di 20 dB ciascuno.

Grazie a tale possibilità di variazione d’intensità progressiva e continua, abbiamo potuto renderci conto che, contrariamente a un’opinione abbastanza corrente, l’orecchio era capace di percepire variazioni d’intensità eguali a un sotto-decibel, e che tale differenza era sufficiente a stabilire una soglia d’audizione con certezza.

L’esame audiometrico comincerà con un rilevamento dell’audiogramma tonale classico che ci fornirà ciò che converremo di chiamare ormai il valore lineare dell’orecchio. Per tale rilevamento, utilizzeremo il generatore G₁ solo. In seguito, cercheremo di ottenere l’audiogramma dinamico propriamente detto inviando simultaneamente all’orecchio un rumore di fondo e la frequenza pura emessa da G₁.

L’esperienza ci ha mostrato che vi era interesse a stabilire al medesimo tempo i due audiogrammi annotando su un medesimo grafico la soglia lineare, poi la soglia dinamica relative a una frequenza data.

Il rumore di conversazione in generale ha un’intensità di 35 dB ciò che corrisponde a un ambiente sonoro corrente.

Ma si potranno tracciare più curve corrispondenti a intensità differenti del rumore di fondo, ciò che ci darà il valore dinamico dell’orecchio per ciascuna di tali intensità.

In particolare, sarà interessante tracciare la curva dinamica dell’orecchio di un individuo iniettandogli un rumore di fondo la cui intensità sarà quella alla quale è abituato per fatto del suo mestiere ad esempio.

Tali audiogrammi beneficiano di un margine d’errori ridotto, per fatto della precisione nella stabilizione delle soglie.

Per altro verso, la facilità che si ha di far variare la frequenza in maniera continua consente di «sondare» talune bande che risvegliano la curiosità dell’esaminatore mediante un’anomalia qualsivoglia.

Grazie a tale apparecchio, sempre servendosi di G₁ o di G₃, diviene agevole determinare le soglie di saturazione dell’orecchio.

Il numero ristretto di audiogrammi dinamici di cui disponiamo per il momento non ci ha purtroppo ancora consentito di stabilire ipotesi precise sul comportamento dell’orecchio nel rumore. Tuttavia, i primi confronti effettuati tendono a provare a qual punto l’orecchio reagisca in tutt’altra maniera allorché non è più perfettamente isolato dall’esterno.

Utilizzando il generatore G₁ solo, è agevole determinare le curve di selettività dell’orecchio a differenti intensità.

Infine grazie a tale insieme di valori fisiologici, diviene possibile rivedere numerosi test di fatiche auricolari e crearne di nuovi.

Lo studio che abbiamo or ora effettuato su tale nuovo apparecchio ci consente di prevedere i numerosissimi servizi che esso potrà rendere nel dominio dell’audiometria. Ci proponiamo di apportarvi qualche modificazione al fine di renderlo ancora meglio adatto a un ruolo che sarà soprattutto di ricollocare l’orecchio in corso d’esame nelle condizioni normali di funzionamento.

Pensiamo dunque di completare il dispositivo di trasmissione mediante l’aggiunta di un vibratore osseo che ecciterà la corti ossea al medesimo tempo che l’auricolare trasmetterà le vibrazioni al timpano, ché nel dominio dell’audiometria dinamica, è essenziale non separare i due modi di conduzione.

La regolazione fissa ci consentirà di ripartire l’intensità sonora fornita da ciascuno di tali generatori di vibrazioni conformemente alla realtà. Così otterremo il valore dinamico globale dell’orecchio.

Pensiamo del pari di aggiungere a tale apparecchio una testina di lettura magnetica che consentirà di effettuare ricerche assai più approfondite sui rapporti che si manifestano tra le frequenze fondamentali di un rumore complesso (forgia, calderaia, motore d’aviazione per esempio) e gli audiogrammi, classico e dinamico, degli individui sottoposti in maniera regolare a tali rumori.

L’audiogramma classico sarà affetto normalmente.

Quanto all’audiogramma dinamico, esso sarà stabilito come d’abitudine, ma sostituendo al rumore di fondo fornito abitualmente da G₃ la restituzione di una registrazione presa in un ambiente sonoro identico in natura e in intensità a quello al quale il soggetto esaminato è abituato.

Avremo così tre sorgenti di elementi di confronto: l’audiogramma classico, l’audiogramma dinamico preso in circostanze corrispondenti alla realtà e lo spettro sonoro del rumore trasmittente (che avremo probabilmente analizzato).

Siamo persuasi che mediante tale confronto otterremo risultati interessanti nel dominio delle sordità professionali nonché indicazioni preziose sui mezzi eventuali per rimediarvi.

Speriamo di aver dato qui un’idea di ciò che si ha diritto di attendersi da tale nuovo apparecchio e dal principio che lo ha reso necessario. E pensiamo che essi potranno prossimamente arricchire di capitoli nuovi questa scienza tutta nuova che è l’audiologia.

Fonte: Tomatis A., «L’audiomètre dynamique», Bulletin du Centre d’Études et de Recherches Médicales de la S.F.E.C.M.A.S., settembre 1953, pp. 76-86. Bulletin diretto dal Dr J.-R. Rounon. Documento digitalizzato proveniente dagli archivi personali di Alfred Tomatis. Trascrizione che rispetta la paginazione e le particolarità dell’originale (tipografia, schemi).