O audiômetro dinâmico

Texto fundador de Alfred Tomatis publicado em setembro de 1953 no Bulletin du Centre d’Études et de Recherches Médicales de la S.F.E.C.M.A.S. (Société Française d’Étude et de Construction de Matériel Aéronautique Spécial), onde dirige o Laboratoire de recherches médicales. Tomatis expõe aí o princípio do audiômetro dinâmico: um instrumento capaz de medir o valor real da audição de um sujeito na presença de um ruído de fundo, em oposição ao audiômetro clássico que isola artificialmente o ouvido do mundo sonoro. Uma ruptura metodológica maior: a audiologia deixa de considerar o ouvido como um órgão abstrato para recolocá-lo nas suas condições normais de funcionamento.

BULLETIN DU CENTRE D’ÉTUDES & DE RECHERCHES MÉDICALES DE LA S.F.E.C.M.A.S. — Setembro de 1953

pelo Dr. TOMATIS
Diretor adjunto do Laboratoire de recherches
da S.F.E.C.M.A.S.

A audiologia, como seu nome indica, tem por objetivo principal determinar, com o maior rigor e precisão possíveis, o comportamento auditivo dos indivíduos.

No que diz respeito ao seu campo de aplicação à terapêutica, apresenta-se como um meio de investigação muito precioso.

Com efeito, os procedimentos da estatística aplicados no quadro da audiologia permitiram estabelecer um certo número de regras gerais que, na maioria das vezes, permitem ao prático classificar o audiograma do surdo examinado em uma categoria bem definida e tirar daí úteis conclusões quanto ao tratamento a prescrever ou às intervenções cirúrgicas a considerar.

Por outro lado, é agora possível, graças à audiometria, prever uma surdez ainda não declarada e preveni-la remediando em tempo útil as deficiências que estão na sua causa.

Assim, o desenvolvimento das técnicas da audiologia (audiometria clássica e testes cada vez mais numerosos) marca um progresso muito importante na detecção dos transtornos da audição.

Mas neste domínio, cujas possibilidades se afirmam mais a cada dia, muitas pesquisas restam a fazer.

É incontestável que desde há alguns anos grandes esforços foram empreendidos e que resultados mais que encorajadores foram obtidos.

Somos no entanto obrigados a constatar que na hora atual, esta ciência começa apenas a libertar-se do quadro das necessidades que a fizeram nascer.

Até agora, ocupou-se simplesmente em empreender pesquisas anatômicas sobre o ouvido, calibrar esse ouvido em circunstâncias mais ou menos arbitrárias, buscou-se estabelecer relações entre a alteração de tal banda do espectro sonoro e tal modificação do sistema auditivo, e colocou-se finalmente o problema da audição em um quadro demasiado estreito (o que é aliás perfeitamente normal nesta etapa preliminar).

Mas a audiologia deve agora transpor os limites que até aqui lhe foram impostos e que restringem seu campo de aplicação ao ouvido propriamente dito, isolado do ambiente sonoro exterior. Não esqueçamos que o papel, com efeito, que a destinação primeira do ouvido é assegurar uma ligação entre o mundo exterior e o indivíduo.

Por conseguinte, a audiologia tal como a imaginamos diz respeito (sic), não somente à transmissão das vibrações sonoras mas ainda às circunstâncias nas quais essas vibrações são captadas, mas à transmissão através da totalidade de suas repercussões sobre o indivíduo e enfim à sua detecção pelo cérebro.

Ora, estimamos que a audiometria, tal como é concebida e praticada atualmente, isto é, pela determinação dos limiares mínimos de percepção, não permite obter o valor real da audição de um indivíduo, ou seja, a curva de resposta verdadeira de seu circuito auditivo nas condições normais de percepção às quais está habituado.

Quando examinamos um audiograma, deduzimos que o indivíduo, isolado de todo ruído, percebe normalmente tal frequência, que tem um déficit normal para tal outra, mas não podemos de modo algum dar-nos conta da maneira como se comporta seu ouvido na vida corrente.

Obtemos simplesmente uma curva de resposta particular em circunstâncias que praticamente não existem em tempo normal, salvo para certos casos de surdez bastante acentuada.

Com efeito, no estabelecimento de um audiograma, o sujeito examinado é mergulhado em um profundo silêncio. Anota-se em um gráfico em que intensidade ele percebe as diferentes frequências que se lhe enviam num ou noutro ouvido.

Mas trata-se aí de um exame puramente quantitativo e que não permite nenhuma conclusão precisa sobre seu comportamento auditivo normal.

Fazemos questão de repetir o que já expressamos no início deste artigo, a saber, que não contestamos de modo algum, na hora atual, a validade da audiometria tonal tal como é atualmente praticada.

Para tirar leis estatísticas do exame dos audiogramas, é absolutamente necessário que estes sejam estabelecidos em circunstâncias rigorosamente idênticas, e é em todo caso evidente que entre estas circunstâncias, o silêncio representa aquela que é mais simples de realizar e que oferece o mínimo de riscos de erros.

É por isso que esse método foi o primeiro a ver a luz. Sua simplicidade e seu caráter absoluto permitindo os estudos comparativos, era normal que se impusesse e está na base do desenvolvimento atual da otologia.

Mas pensamos no entanto que esse aspecto da audiometria é apenas um meio de diagnóstico, um procedimento eficaz de rastreio e de pesquisa que repousa sobre bases sólidas embora arbitrárias sobre um terreno que permite estabelecer conclusões válidas sobre o estado da audição uma vez que isola o ouvido de seu quadro real.

Assim, o nosso objetivo será buscar determinar o comportamento auditivo de um indivíduo nas circunstâncias normais da sua existência.

A ótica fisiológica tendo um certo avanço sobre a audiologia, vamos usar de uma comparação entre seus elementos que apresentam caracteres comuns, isto a fim de melhor precisar nosso pensamento.

Quando um oftalmologista examina a acuidade visual de um indivíduo, busca saber como reage o olho deste último, colocado em condições normais de visibilidade. E o ambiente luminoso da sala de exame será constituído de preferência por luz branca, isto é, por uma mistura de todas as frequências do espectro visual, a uma intensidade que será aquela à qual o indivíduo está habituado.

Em tais condições, o exame permitirá ao oftalmologista tirar conclusões válidas sobre o comportamento visual corrente do sujeito examinado.

Imaginemos agora que o indivíduo seja colocado em uma câmara escura (ausência de toda frequência visual) e que se anote a partir de que intensidade luminosa ele se torna capaz de perceber zonas luminosas de cores diferentes, isto é, de frequências variando no interior do espectro visual, que se lhe apresentam sucessivamente. Obteremos assim uma «curva de sensibilidade do olho» às diferentes frequências, mas essa curva não nos dará de modo algum a possibilidade de prejulgar do comportamento visual do indivíduo na vida corrente, do seu astigmatismo ou da sua hipermetropia ou de qualquer outra anomalia da sua visão.

Acontece exatamente o mesmo no que diz respeito à audiometria.

O audiograma clássico é apenas a curva de sensibilidade do ouvido às diferentes frequências sonoras na ausência de todo ruído de fundo.

Estas diferentes constatações conduziram-nos a estudar um aparelho suscetível de fornecer informações de um valor mais real, mais concreto sobre a audição, e que permita, no decurso do exame, criar circunstâncias sonoras tendentes a recolocar o ouvido no seu domínio normal de funcionamento.

Esquema do audiômetro dinâmico

[Fig. 1 — Fachada do audiômetro dinâmico: duas vias simétricas (A — ajuste de frequência s do canal C₁ / a — ajuste de frequência do canal C₂; B — calibração na frequência 0 de C₁ / b — calibração na frequência 0 de C₂; C — ajuste variável de intensidade C₁ / c — ajuste variável de intensidade C₂ + interruptor geral; D — ajuste por pontos fixos de intensidade C₁ / d — ajuste por pontos fixos de intensidade C₂; E — comutador C₁ (C₂ ou Masking) / e — comutador C₁—C₂ Masking; F — interruptor de pressão C₁ / f — interruptor de pressão C₂ ou Masking; K — comutador 90/110 dB; L₁ — sinal luminoso 110 dB; L₂ — sinal luminoso 110 dB; μA — microamperímetro central].

Chamamos o nosso aparelho AUDIÔMETRO DINÂMICO pois nos permite obter, de algum modo, um valor da audição e, uma vez que já não se faz abstração de todas as perturbações exteriores e que a excitação devida à frequência pura se superpõe àquelas resultantes do ruído de fundo, o ouvido reage neste caso como tem o hábito de o fazer na vida corrente.

Sabe-se que os audiômetros atualmente empregados compõem-se principalmente de um gerador de baixa frequência calibrado, dando vibrações sinusoidais acústicas estendendo-se de 128 c/s a 12.000 c/s e de um conjunto de atenuadores perfeitamente calibrados e permitindo transmitir cada frequência a um nível sonoro variável de modo conhecido de –10 a + 100 dB para as conduções aéreas.

No que diz respeito às conduções ósseas, a gama das frequências estende-se de 128 c/s a 4096 c/s e a margem de intensidade de –10 a + 60 dB (o zero decibel indicando por convenção o nível ao qual um ouvido normal percebe cada frequência na ausência de todo ruído de fundo).

O audiômetro mais aperfeiçoado que realizamos compõe-se essencialmente dos elementos seguintes.

Dois geradores BF de batimentos G₁ e G₂. Recordemos para memória o princípio do funcionamento de tal gerador. Um oscilador HF fixo de frequência N_A e um oscilador HF variável de frequência N_B estão acoplados a um misturador detector C. No interior de C teremos portanto as frequências:

N_A, N_B, N_A + N_B, N_A – N_B

N_A, N_B, N_A + N_B são de H.F. e por conseguinte sem interesse, serão eliminadas à saída de C com a ajuda de um filtro passa-baixo. Em contrapartida, pode-se ajustar os osciladores A e B de modo que a frequência diferencial N_A – N_B seja de B.F., que o filtro, convenientemente regulado, deixará passar. Se o oscilador B comporta um condensador ajustável de afinação, torna-se possível pela única manobra de C₁ fazer variar a frequência N_A – N_B e fazer-lhe cobrir toda a banda das frequências audíveis.

[Fig. 2 — Esquema de princípio: Oscilador HF fixo (N_A) → misturador detector C ← Oscilador HF variável (N_B); saída de C → filtro passa-baixo → BF (N_A – N_B)].

Os geradores G₁ e G₂ são independentes um do outro. Podem fornecer cada um uma tensão sinusoidal de frequência ajustável entre 32 c/s e 17.000 c/s.

Para cada um deles, um dispositivo de calibração foi previsto que permite por uma ação independente do C/F de afinação ajustar o oscilador variável de modo que a frequência ouvida corresponda exatamente à indicada no mostrador. Basta para isso efetuar um ajuste à frequência zero. Se o microamperímetro indica pelo seu desvio máximo à frequência zero a ausência de impedância entre os dois indutores que medem a corrente BF, o máximo de desvio em direção ao zero do microamperímetro significa que BF é negligenciável e que se passa sobre a frequência zero.

Um gerador de ruído de fundo G₃ fornece um som complexo composto de numerosas frequências audíveis que se chama frequentemente «ruído branco», por analogia com a luz branca. Na maioria dos aparelhos, recorre-se à luz branca, no interior de um tubo de néon para engendrar ruído. Preferimos utilizar outro procedimento.

G₃ compõe-se de um amplificador de grande ganho cuja tensão de entrada se reduz ao sopro de uma resistência de grande valor colocada na grade da primeira lâmpada amplificadora. O sopro assim produzido é amplificado normalmente e fornece o ruído de fundo buscado.

Um comutador permite selecionar à vontade um ou outro dos geradores ou agrupá-los dois a dois ou os três juntos.

A amplificação das frequências provenientes de cada um dos geradores é independente e um misturador adiciona as correntes que engendram no nível dos fones sons perfeitamente definidos ou ruídos perfeitamente identificáveis (caso dos sons puros provenientes de G₁ e de G₂; em contrapartida, para G₃ a oscilação produzida tendo uma forma complexa, a indicação fornecida pelo microamperímetro não é totalmente rigorosa e dá apenas um valor aproximado da potência emitida).

Examinemos agora as possibilidades deste aparelho.

Em primeiro lugar, permite obter uma variação da intensidade por decibel de –5 dB a + 90 dB, no caso de utilização normal.

Com efeito, a cada gerador corresponde um comutador de pontos fixos que permite efetuar variações de 5 dB e 6 dB entre zero e 90 dB.

Por outro lado, a cada um destes comutadores está associado um potenciómetro que permite variações progressivas de –5 dB a + 5 dB para realizar variações de intensidade consideradas, variações que estão todas no mostrador do microamperímetro previamente calibrado.

No caso de grande surdez, um comutador permite obter uma intensidade mais forte e subir até 110 dB. Neste caso, e para as frequências para as quais isso é necessário, utilizam-se 4 pontos fixos 72 dB, 78 dB, 84 dB e 90 dB que se encontram aumentados de 20 dB cada um.

Graças a esta possibilidade de variação de intensidade progressiva e contínua, pudemos dar-nos conta de que, contrariamente a uma opinião bastante corrente, o ouvido era capaz de perceber variações de intensidade iguais a um sub-decibel, e que tal diferença era suficiente para estabelecer um limiar de audição com certeza.

O exame audiométrico começará por um levantamento do audiograma tonal clássico que nos fornecerá o que convencionaremos chamar doravante o valor linear do ouvido. Para este levantamento, utilizaremos o gerador G₁ sozinho. Em seguida, buscaremos obter o audiograma dinâmico propriamente dito enviando simultaneamente ao ouvido um ruído de fundo e a frequência pura emitida por G₁.

A experiência mostrou-nos que havia interesse em estabelecer ao mesmo tempo os dois audiogramas anotando em um mesmo gráfico o limiar linear, depois o limiar dinâmico relativos a uma frequência dada.

O ruído de conversação em geral tem uma intensidade de 35 dB, o que corresponde a um ambiente sonoro corrente.

Mas poder-se-á traçar várias curvas correspondentes a intensidades diferentes do ruído de fundo, o que nos dará o valor dinâmico do ouvido para cada uma dessas intensidades.

Em particular, será interessante traçar a curva dinâmica do ouvido de um indivíduo injetando-lhe um ruído de fundo cuja intensidade será aquela à qual está habituado em razão de sua profissão, por exemplo.

Estes audiogramas beneficiam de uma margem de erros reduzida, em razão da precisão no estabelecimento dos limiares.

Por outro lado, a facilidade que se tem de fazer variar a frequência de modo contínuo permite «sondar» certas bandas que despertam a curiosidade do examinador por uma anomalia qualquer.

Graças a este aparelho, sempre servindo-se de G₁ ou de G₃, torna-se fácil determinar os limiares de saturação do ouvido.

O número restrito de audiogramas dinâmicos de que dispomos no momento não nos permitiu infelizmente ainda estabelecer hipóteses precisas sobre o comportamento do ouvido no ruído. Todavia, as primeiras comparações efetuadas tendem a provar até que ponto o ouvido reage de modo completamente diferente quando já não está perfeitamente isolado do exterior.

Utilizando o gerador G₁ sozinho, é fácil determinar as curvas de seletividade do ouvido em diferentes intensidades.

Enfim, graças a este conjunto de valores fisiológicos, torna-se possível rever vários testes de fadigas auriculares e criar novos.

O estudo que acabamos de efetuar sobre este novo aparelho permite-nos prever os numerosos serviços que poderá prestar no domínio da audiometria. Propomo-nos a introduzir-lhe algumas modificações a fim de torná-lo ainda melhor adaptado a um papel que será antes de tudo recolocar o ouvido em curso de exame nas condições normais de funcionamento.

Pensamos portanto completar o dispositivo de transmissão pela adjunção de um vibrador ósseo que excitará a córtex óssea ao mesmo tempo em que o fone transmitirá as vibrações ao tímpano, pois no domínio da audiometria dinâmica é essencial não separar os dois modos de condução.

O ajuste fixo permitir-nos-á repartir a intensidade sonora fornecida por cada um destes geradores de vibrações em conformidade com a realidade. Assim, obteremos o valor dinâmico global do ouvido.

Pensamos igualmente adjungir a este aparelho uma cabeça de leitura magnética que permitirá efetuar pesquisas muito mais aprofundadas sobre as relações que se manifestam entre as frequências fundamentais de um ruído complexo (forja, caldeiraria, motor de avião por exemplo) e os audiogramas, clássico e dinâmico, dos indivíduos submetidos de modo regular a tais ruídos.

O audiograma clássico será afetado normalmente.

Quanto ao audiograma dinâmico, será estabelecido como de hábito, mas substituindo o ruído de fundo fornecido habitualmente por G₃ pela restituição de uma gravação tirada em um ambiente sonoro idêntico em natureza e em intensidade àquele ao qual o sujeito examinado está habituado.

Teremos assim três fontes de elementos de comparação: o audiograma clássico, o audiograma dinâmico tirado em circunstâncias correspondentes à realidade e o espectro sonoro do ruído transmitido (que teremos provavelmente analisado).

Estamos persuadidos de que por esta comparação obteremos resultados interessantes no domínio das surdezes profissionais bem como indicações preciosas sobre os meios eventuais de remediá-las.

Esperamos ter dado aqui uma ideia daquilo que se tem o direito de esperar deste novo aparelho e do princípio que o tornou necessário. E pensamos que poderão proximamente enriquecer de novos capítulos esta ciência tão nova que é a audiologia.

Fonte: Tomatis A., «L’audiomètre dynamique», Bulletin du Centre d’Études et de Recherches Médicales de la S.F.E.C.M.A.S., setembro de 1953, p. 76-86. Bulletin dirigido pelo Dr. J.-R. Rounon. Documento digitalizado proveniente dos arquivos pessoais de Alfred Tomatis. Transcrição que respeita a paginação e as particularidades do original (tipografia, esquemas).