La reeducación de la voz

Artículo aparecido en la revista Vie Médicale (n.º 20-2), 2 de mayo de 1974, por el D^r Alfred A. Tomatis.

En el marco del tema propuesto, dedicado a la disfonía, la reeducación ocupa un lugar muy específico. Apunta a restituir una voz normal a un sujeto anteriormente provisto de una fonación si no excelente, al menos correctamente elaborada. La reconstitución vocal, realizada a partir de órganos a menudo ampliamente dañados, incluso mutilados, se practica según técnicas diferentes cuyos principios esenciales son evocados en este artículo.

El autor ha querido escindir este propósito en dos partes, cada una de las cuales corresponde de hecho a una escuela. Una, que se ha estructurado en torno a un método que merece, por su antigüedad, la denominación de «tradicional»; la otra, que se ha apoderado de las adquisiciones modernas que le ofrece la electrónica y que le sugieren más particularmente las concepciones cibernéticas del lenguaje, en particular los bucles de regulaciones audio-fónicas.

Los métodos «habitualmente» utilizados van a consistir en paliar al máximo los perjuicios que han podido producirse, evitando que estos no tengan ocasión de reproducirse; o bien van a contribuir a utilizar lo mejor posible los elementos que han quedado en su sitio tras mutilación médica o quirúrgica. En lo que concierne al empleo de las técnicas modernas, el aspecto reeducativo aparece en su principio unitario. Este punto de vista puede sin duda conducir a un estudio demasiado simplista de un procedimiento precipitadamente etiquetado de método «estándar». Sin embargo, su unidad no es solamente aparente: es real, puesto que sigue centrada en el hecho de que se trata de restituir ante todo el deseo de comunicar fónicamente y, a partir de este deseo, de estructurar los circuitos de control audio-vocales.

Las distintas causas que conllevan las disfonías se encuentran agrupadas en esta recopilación, y el orden en el que están distribuidas responde efectivamente al que se encuentra en función de su frecuencia. Pero, ya sean funcionales u orgánicas, estas alteraciones conllevan daños vocales idénticos cuyas características vamos a estudiar ahora.

Para ello, parece necesario definir qué es una buena voz a fin de conocer los criterios a partir de los cuales se va a elaborar la reeducación propiamente dicha. Esta debe en efecto intervenir en función de los distintos parámetros inherentes a una emisión de calidad y que recaen sobre la intensidad, la altura y el timbre.

En una voz, se distingue el sonido fundamental y los armónicos. Los sonidos fundamentales son producidos por la estricción laríngea, bucal o labial, mientras que el timbre atestigua el efecto de reforzamiento producido por las cavidades llamadas «resonanciales»: tórax, cavidades sub- y supralaríngeas, faríngeas, bucales, nasales, sinusales, caja craneal, etc. De la mezcla de estas múltiples resonancias depende la «calidad», que es el lado específico y reconocible de una voz.

Para que una voz esté «bien colocada», hace falta que la relación de los armónicos y del sonido fundamental (es decir, del primer formante, para usar un término más físico-acústico) sea muy positiva. Esta característica, que llamamos H/F, determina de hecho el rendimiento de las cavidades armónicas en función del sonido laríngeo. Lo que importa, en efecto, es poder hacer sonido sin por ello realizar grandes esfuerzos. Toda emisión que exija una fatiga laríngea es defectuosa, y la relación H/F se invierte o se modifica de modo que la cavidad excitada se vuelve dominante. Citemos por ejemplo el caso de las voces nasalizadas que excitan sobre todo las cavidades nasales en detrimento de las demás [fig. 1].

Cuando hay disfonía, hay alteración de la voz en sus distintos parámetros. La ronquera representa el signo mayor y sigue a la modificación del timbre. Nos encontramos entonces en presencia de una voz llamada «agravada», expresión que deja entender que la voz no solo está alterada, sino que su emisión parece ir hacia las sonoridades graves; en efecto, los distintos armónicos se encuentran rebajados, en el sentido de que los sonidos fundamentales se han vuelto considerablemente más importantes que los armónicos elevados, a menudo inexistentes o en todo caso fuertemente disminuidos.

La reeducación va a consistir en devolver a la voz sus características que recaen sobre la emisión del sonido fundamental y su reforzamiento en el nivel de las cavidades resonanciales. Numerosos elementos serán a considerar para el restablecimiento del acto hablado o cantado; debiendo la función fónica ser descompuesta en sus diversos constituyentes: la emisión propiamente dicha y su soporte respiratorio.

Los métodos tradicionales van a intervenir únicamente sobre el aparato laringo-faringo-bucal en distintos puntos de apoyo puestos en evidencia por las recientes investigaciones fonéticas, mientras que la escuela nueva utilizará principalmente las contrarreacciones audio-vocales, dejando un lugar preponderante a la función de escucha.

El método tradicional

Esquema terapéutico. Apunta, por medios mecánicos sobre el aparato laringo-buco-faríngeo, a devolver al órgano vocal sus posibilidades sinérgicas y se apoya en los principios clásicos de la colocación de voz, que vamos a estudiar aquí de modo muy simplificado.

Existe una fuente generadora —la laringe— y un conjunto modificador, móvil en varias partes. Esta distribución, que llamo gustosamente «el abanico fonético», está, en el caso de una emisión perfecta, muy abierta hacia delante, como si se le diera al sujeto la posibilidad de empujar al máximo la rama anterior móvil del abanico, situándose la rama posterior en el nivel de la laringe. En cambio, durante una colocación de voz mal elaborada, hay cierre del abanico hacia la parte posterior, con proyección de la emisión hacia atrás, arrastrando con ella una compresión posterior de toda la articulación [fig. 2].

La reeducación va a consistir en abrir el abanico lo más adelante posible, a fin de llevar la voz «a la máscara» —para emplear una fórmula falsamente consagrada— y en hacer jugar las diversas cavidades resonanciales que van a engendrar los armónicos elevados y enriquecer el timbre. Para ello, el reeducador debe hacer tomar conciencia al paciente de varios movimientos sobre la respiración, la postura, el lugar de la lengua y la apertura bucal.

La respiración

Está en la base misma del restablecimiento de la función fónica y va de la mano con un reparto armonioso de las fuerzas de emisión del aire y de las del sonido. Existe una suerte de tensión flexible, próxima del estado de relajación, que es necesario enseñar insistiendo particularmente en el justo reparto homogéneo de las tensiones de los distintos grupos musculares, con conservación de la flexibilidad.

La postura

Juega también un papel muy importante en el ámbito de la reeducación. Para que haya una puesta en resonancia máxima de las cavidades sub- y suprayacentes posibles, es necesario obtener del reeducado una posición correcta de la cabeza y del cuerpo. La columna vertebral debe ser enderezada evitando la ensilladura en el nivel lumbar y la curvatura en el nivel de las cervicales. Lo que va a exigir al paciente que aprenda a recolocar su pelvis, a abrir su tórax, a situar sus clavículas en un plano horizontal, a tirar de sus omóplatos hacia atrás.

La posición de la lengua

Adquirida la respiración, establecida la postura, el ejercicio fónico comienza. Consiste en enseñar al paciente a conocer las sensaciones elementales de la fonación, a revelarle cómo se coloca la lengua, cómo se posiciona en la boca durante la fonación defectuosa y cómo debe funcionar durante una buena emisión. A este efecto, el reeducador deberá hacer sensible el punto de apoyo linguo-palatal del fonema [g] —pronunciado como en la palabra «qui»— [fig. 3]. Una barrera transversal se instala, que divide la curva de la lengua en dos partes: una anterior, bucal; otra posterior, faríngea. Esta barrera puede desplazarse a voluntad. Si retrocede, la voz se altera; en cambio, a medida que avanza, el timbre se enciende y la vocal asociada toma un brillo cada vez más resplandeciente, respondiendo a la apertura del «abanico fonético».

La apertura bucal

En otro tiempo, además de los tres primeros, las nociones de apertura de la boca se enseñan, así como la toma de conciencia de los movimientos propios de los labios. La apertura bucal tipo, realizada en función de la vocal, se siente tanto mejor cuanto que la marca del [g] se ha integrado y se instala de forma automática en la parte anterior de la boca. Desde entonces, el paciente se ve considerablemente ayudado por el hecho de que su acción vocálica se coloca en lo sucesivo en función de esta barrera y que las vocales se sitúan delante de ella.

El cuadro de apertura de la boca, observado en un espejo por el propio paciente, es entonces útil para permitir hacer avanzar más rápido la reeducación. Teniendo cada vocal su cavidad resonancial propia, es necesario observar la apertura bucal correspondiente. El paciente deberá aprender a regular su fonación en función de esta apertura y a considerar que cada vocal está comprometida con el [g]. La parte posterior de la barrera del [g] se libera así añadiendo la retroacción de la vocal sobre la resonancia supralaríngea. Hay entonces encendido de la cavidad anterior y no interferencia de esta última sobre la resonancia propia de la vocal; esta traduciendo el sonido emitido por una cavidad cuyas características físico-acústicas son las que responden al volumen inherente a esta vocal.

Tales son los principales datos que debe conocer el reeducador de la fonación, para transmitirlos al paciente que le es confiado. No hace falta decir que él mismo debe poseer un sistema fonatorio de buena calidad, expresarse con una voz bien colocada, tener una audición capaz de analizar las imperfecciones del sujeto a reeducar. Debe también haber integrado de forma perfecta las sensaciones propioceptivas que está llamado a enseñar durante las sesiones de trabajo, lo que exige de él una educación vocal muy avanzada.

El método audio-vocal

A los modos de reeducación tradicional, centrados esencialmente sobre los distintos pisos de la fonación —laringe, lengua, pulmones, etc.—, se ha injertado desde hace una veintena de años una técnica moderna que ha permitido introducir un acercamiento más global de la fonación: la puesta en acción de los circuitos auditivos. En efecto, las contrarreacciones audio-vocales han reformado completamente todas las concepciones anteriormente adquiridas, por la puesta en evidencia de los circuitos de regulación que dirigen subterráneamente todos los controles cibernéticos de la mecánica laríngea.

En esta marcha de reconstitución de la voz a partir de los nuevos datos de la fisiología auditiva, el factor de escucha juega un papel primordial en tanto que elemento estimulador y regulador de la función hablada. Se ha olvidado demasiado tiempo la parte esencial que ocupa el oído en el ámbito de la fonación. Es sin embargo un elemento de primera importancia que interviene en permanencia en todos los procesos de control de la voz y del lenguaje.

El oído humano se vuelve así el captador de un circuito cibernético que permite poner en marcha las contrarreacciones audio-vocales que están en la base de las técnicas modernas de reeducación de la voz. Se sabe que del aparato auditivo depende el equilibrio, pero también la postura y en particular la verticalidad, factor determinante en la elaboración del acto fonatorio. De él depende también la mayor parte de la recarga cortical gracias a las estimulaciones que recoge en la parte de las frecuencias elevadas, la más rica en células de Corti. La energía así transmitida asegura la actividad del aparato laríngeo, cuyo reino neuronal es solidario del del aparato auditivo.

Amplificar las posibilidades de escucha, aumentar la recarga cortical, ampliar las facultades de análisis del oído hasta las frecuencias más elevadas, estructurar los circuitos de control audio-vocales: tales son los objetivos perseguidos por las técnicas recientemente puestas a punto en el ámbito de la reeducación de la voz. Al intervenir sobre el oído y por contrarreacción, se obtienen resultados sobre la fonación que se regulariza en sus distintos parámetros y, en particular, en el plano del timbre.

El disfónico sometido a estas técnicas recupera una voz clara, modulada, rica en armónicos elevados. Su respiración se normaliza y permite así a la laringe jugar su papel de emisor de sonido dentro de los límites de presión de aire necesarios para la puesta en vibración de las cuerdas. Su fonación se proyecta hacia delante debido a una mejor integración de las frecuencias altas.

Todo esto solo puede explicarse en la medida en que se devuelve al oído la importancia que tiene derecho a reivindicar en el ámbito de los controles psicosensoriales. El nervio auditivo ocupa un lugar esencial en el plano corporal, puesto que inerva todas las astas anteriores de la médula. Por ello, cada músculo del cuerpo se ve concernido por la puesta en acción del aparato auditivo, y en particular los músculos del rostro cuyos orígenes ontogenéticos están estrechamente ligados a los de los músculos del oído medio. Señalemos igualmente que el tímpano está inervado, en su parte externa, por el nervio neumogástrico, que tiene bajo su férula la inervación de la laringe en su parte sensorial y motora, así como la de la faringe, los pulmones, el corazón y las vísceras. Se comprende así que, cuando el tímpano se tensa de cierta manera, puede influir en los reinos neuronales que dependen del X par.

Es difícil, en el marco asignado, extendernos más sobre la influencia del oído en el ámbito psicosensorial. Digamos solamente que las técnicas de reeducación audio-vocal están destinadas a aportar al aparato auditivo las estimulaciones que deben permitir tonificar al ser y estructurar los circuitos de control de la voz hablada y cantada fortaleciendo la lateralidad derecha. Se hacen mediante montajes electrónicos capaces de desencadenar condicionamientos audio-vocales, haciendo pasar sucesivamente al oído de un estado de relajación muscular —y por ello de no-escucha— a una postura de escucha y de análisis perfecta sobre el conjunto de las frecuencias, gracias a un sistema de filtros que permite modular la información. Esta es distribuida bien por un magnetófono de alta fidelidad, bien por el propio sujeto que habla ante un micrófono; este le devuelve el sonido, modificado por el aparato, en un casco que lleva sobre la cabeza. Los dos auriculares están regulados de modo que, poco a poco, el auricular derecho se vuelve dominante, a fin de volver el oído derecho director. Se sabe en efecto que este tiene el poder de controlar todos los parámetros de la voz y del lenguaje. Para los casos de disfonía, regula el timbre, normalizando al mismo tiempo altura e intensidad de la fonación.

Hemos visto que el oído es factor de equilibrio y de verticalidad, y que interviene directamente en el ámbito de la postura. Se concibe que pueda, en otra medida, intervenir sobre la cinética faringo-bucal, gracias a las relaciones íntimas que presenta en el plano ontogenético con los músculos del rostro y los inervados por el IX par. Además, la rama auricular del X par explica en gran parte la influencia del oído sobre la laringe y la función respiratoria que, se ha visto, se hallan muy concernidos en el problema de la fonación.

Los resultados adquiridos por estas técnicas modernas son incomparablemente superiores y mucho más rápidos que los obtenidos por los medios clásicos. Apelan a una reconstrucción fisiológica, incluso psicofisiológica, recreando en realidad, además de los circuitos de impulso, el deseo de comunicación. Gracias a la energía transmitida por los sonidos de carga —frecuencias elevadas— y al autocontrol progresivamente puesto en marcha, el aparato fonatorio recupera sus funciones normales. El interés de estas técnicas nuevas viene del hecho de que necesitan la utilización de un aparato de manejo fácil que no pone al reeducador constantemente a contribución, permitiendo al mismo tiempo un autocontrol rápido por el paciente.

Conclusión

En este artículo destinado a proponer medios para ayudar al disfónico, hemos intentado destacar los grandes principios que permiten al terapeuta intervenir con eficacia. Ciertamente, solo puede tratarse aquí de un sobrevuelo sobre las técnicas de reeducación vocal, y el marco de acción en el que se inscribe la generalidad de las disfonías es obligatoriamente estilizado. Un aparte exige sin embargo ser incluido en él: el que se refiere, por una parte, a los trastornos de origen recurrencial con parálisis y, por otra, a las disfonías consecutivas a las ablaciones quirúrgicas amplias con exéresis del aparato fonatorio. Para estas dos categorías bien determinadas, técnicas especiales deben contemplarse. Es útil precisar sin embargo que los métodos empleados de manera clásica encuentran, en estos casos, dificultades considerables para devolver al sujeto una voz timbrada, mientras que, por contrarreacción audio-fónica, se obtienen resultados mucho más satisfactorios — incluso cuando se trata de la educación de una voz esofágica.

Es evidente que los distintos métodos que acabamos de evocar pueden fácilmente reunirse. La marcha reeducativa audio-vocal no dispensa en absoluto al reeducador de insistir sobre los procesos de respiración, de postura, de vocalización, etc. Se trata, en suma, de dos técnicas complementarias y no, como a menudo se está inclinado a creer, de dos escuelas que se enfrentan. Todos los medios deben ponerse en obra para ayudar al disfónico a recuperar su voz.

Se sabe, en la hora actual, que la pérdida de la fonación afecta fuertemente a las capas profundas del ser en sus diversas estructuras —psíquica, mental, física—, hasta perturbar el conjunto de su personalidad. Y se conocen las contrarreacciones somato-psíquicas que tal consecuencia puede desencadenar. Por eso es indispensable encontrar las soluciones para satisfacer la imperiosa necesidad que experimenta el hombre de comunicar con su entorno, necesidad ella misma organizada a partir de un proceso que conduce el Ser hacia la Escucha.

Bibliografía

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• Tomatis A. A. — Vers l’Écoute Humaine, 1974, ESF, Colección Sciences de l’Éducation.

— Prof. Alfred A. Tomatis, revista Vie Médicale*, n.º 20-2, 2 de mayo de 1974, pp. 2588-2591.*

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