La rieducazione della voce

Articolo apparso sulla rivista Vie Médicale (n. 20-2), 2 maggio 1974, a cura del dott. Alfred A. Tomatis.

Nell’ambito del tema proposto, dedicato alla disfonia, la rieducazione occupa un posto ben specifico. Essa mira a restituire una voce normale a un soggetto anteriormente munito di una fonazione se non eccellente, perlomeno correttamente elaborata. La ricostituzione vocale, realizzata a partire da organi sovente largamente danneggiati, anzi mutilati, è praticata secondo tecniche differenti i cui principi essenziali sono evocati nel presente articolo.

L’autore ha tenuto a scindere tale proposito in due parti, ciascuna corrispondente in effetti a una scuola. L’una, che si è strutturata attorno a un metodo che merita, per la propria antichità, la denominazione di «tradizionale»; l’altra, che si è impadronita delle acquisizioni moderne offertele dall’elettronica e che le suggeriscono più particolarmente le concezioni cibernetiche del linguaggio, in particolare gli anelli di regolazione audio-fonici.

I metodi «abitualmente» utilizzati consisteranno nel mitigare al massimo i misfatti che hanno potuto prodursi evitando che questi non abbiano luogo di riprodursi; ovvero contribuiranno a utilizzare al meglio gli elementi rimasti in atto dopo mutilazione medica o chirurgica. Per quanto concerne l’impiego delle tecniche moderne, l’aspetto rieducativo appare nel suo principio unitario. Tale punto di vista può senza dubbio condurre a uno studio troppo semplicistico di un procedimento frettolosamente etichettato come metodo «standard». Tuttavia, la sua unità non è soltanto apparente: essa è reale, poiché resta incentrata sul fatto che si tratta di restituire anzitutto il desiderio di comunicare fonicamente e, a partire da tale desiderio, di strutturare i circuiti di controllo audio-vocali.

Le diverse cause che determinano le disfonie si trovano raggruppate in tale raccolta, e l’ordine in cui sono distribuite risponde effettivamente a quello che si incontra in funzione della loro frequenza. Ma, siano esse funzionali od organiche, tali alterazioni comportano danni vocali identici di cui andremo ora a studiare le caratteristiche.

A tal fine, sembra necessario definire ciò che è una buona voce al fine di conoscere i criteri a partire dai quali andrà a elaborarsi la rieducazione propriamente detta. Essa deve in effetti intervenire in funzione dei diversi parametri inerenti a un’emissione di qualità e che vertono sull’intensità, sull’altezza e sul timbro.

In una voce si distinguono il suono fondamentale e le armoniche. I suoni fondamentali sono prodotti dalla strittura laringea, buccale o labiale, mentre il timbro testimonia dell’effetto di rinforzo prodotto dalle cavità dette «risonanziali»: torace, cavità sotto- e sovralaringee, faringee, buccali, nasali, sinusali, scatola cranica, ecc. Dal miscuglio di tali molteplici risonanze dipende la «qualità», che è il lato specifico e riconoscibile di una voce.

Affinché una voce sia «ben piazzata», occorre che il rapporto delle armoniche e del suono fondamentale (vale a dire del primo formante, per usare un termine più fisico-acustico) sia assai positivo. Tale caratteristica, che chiamiamo H/F, determina in effetti il rendimento delle cavità armoniche in funzione del suono laringeo. Ciò che importa, in effetti, è poter fare del suono senza per questo realizzare grandi sforzi. Ogni emissione che esige una fatica laringea è difettosa, e il rapporto H/F si inverte o si modifica in tal modo che la cavità eccitata diviene dominante. Citiamo per esempio il caso delle voci nasalizzate che eccitano soprattutto le cavità nasali a detrimento delle altre [fig. 1].

Quando vi è disfonia, vi è alterazione della voce nei suoi differenti parametri. La raucedine rappresenta il segno maggiore e segue alla modificazione del timbro. Ci si trova allora in presenza di una voce detta «aggravata», espressione che lascia intendere che la voce è non soltanto alterata, ma che la sua emissione sembra andare verso le sonorità gravi; in effetti, le diverse armoniche si trovano abbassate, nel senso che i suoni fondamentali sono divenuti considerevolmente più importanti delle armoniche elevate, sovente inesistenti o in ogni caso fortemente diminuite.

La rieducazione consisterà nel rendere alla voce le sue caratteristiche relative all’emissione del suono fondamentale e al suo rinforzo a livello delle cavità risonanziali. Numerosi elementi saranno da considerare per il ristabilimento dell’atto parlato o cantato; dovendo la funzione fonica essere decomposta nei suoi diversi costituenti: l’emissione propriamente detta e il suo supporto respiratorio.

I metodi tradizionali interverranno unicamente sull’apparato laringo-faringo-buccale in differenti punti d’appoggio messi in evidenza dalle recenti ricerche fonetiche, mentre la scuola nuova utilizzerà principalmente le contro-reazioni audio-vocali, lasciando un posto preponderante alla funzione d’ascolto.

Il metodo tradizionale

Schema terapeutico. Esso mira, mediante mezzi meccanici relativi all’apparato laringo-bucco-faringeo, a restituire all’organo vocale le sue possibilità sinergiche e si appoggia sui principi classici della posa di voce, che andremo a studiare qui in modo assai semplificato.

Esiste una fonte generatrice — la laringe — e un insieme modificatore, mobile in diverse parti. Tale distribuzione, che io chiamo volentieri «il ventaglio fonetico», è, nel caso di un’emissione perfetta, molto aperta in avanti, come se fosse data al soggetto la possibilità di spingere al massimo il ramo anteriore mobile del ventaglio, avendo sede il ramo posteriore a livello della laringe. Per contro, all’atto di una posa di voce mal elaborata, vi è chiusura del ventaglio verso la parte posteriore, con proiezione dell’emissione verso il dietro, trascinando con sé una compressione posteriore di tutta l’articolazione [fig. 2].

La rieducazione consisterà nell’aprire il ventaglio il più in avanti possibile, al fine di portare la voce «nella maschera» — per impiegare una formula falsamente consacrata — e a far giocare le diverse cavità risonanziali che andranno a generare le armoniche elevate e ad arricchire il timbro. A tal fine, il rieducatore deve far prendere coscienza al paziente di più movimenti concernenti la respirazione, la postura, il posto della lingua e l’apertura buccale.

La respirazione

Essa è alla base medesima del ristabilimento della funzione fonica e va di pari passo con una ripartizione armoniosa delle forze d’emissione dell’aria e di quelle del suono. Esiste una sorta di tensione flessibile, prossima allo stato di rilassamento, che è necessario insegnare insistendo particolarmente sulla giusta ripartizione omogenea delle tensioni dei differenti gruppi muscolari, con conservazione della flessibilità.

La postura

Essa svolge parimenti un ruolo assai importante nel campo della rieducazione. Affinché vi sia una messa in risonanza massima delle cavità sotto- e sovrastanti possibili, è necessario ottenere dal rieducato una posizione corretta della testa e del corpo. La colonna vertebrale deve essere raddrizzata evitando l’insellatura a livello lombare e la curvatura a livello delle cervicali. Ciò esigerà dal paziente di apprendere a riposizionare il proprio bacino, ad aprire il torace, a situare le clavicole su un piano orizzontale, a tirare le scapole verso il dietro.

La posizione della lingua

Acquisita la respirazione, stabilita la postura, l’esercizio fonico comincia. Esso consiste nell’insegnare al paziente a conoscere le sensazioni elementari della fonazione, a rivelargli come si pone la lingua, come essa si posiziona nella bocca all’atto della fonazione difettosa e come essa debba funzionare all’atto di una buona emissione. A tal fine, il rieducatore dovrà rendere sensibile il punto d’appoggio linguo-palatale del fonema [g] — pronunciato come nella parola «qui» [fig. 3]. S’installa una barriera trasversale, che divide la curva della lingua in due parti: l’una anteriore, buccale; l’altra posteriore, faringea. Tale barriera può spostarsi a piacere. Se essa retrocede, la voce si altera; per contro, man mano ch’essa avanza, il timbro si accende e la vocale associata assume un riflesso sempre più brillante, in risposta all’apertura del «ventaglio fonetico».

L’apertura buccale

In un altro tempo, in aggiunta ai primi tre, le nozioni di apertura della bocca sono insegnate, così come la presa di coscienza dei movimenti propri alle labbra. L’apertura buccale tipo, realizzata in funzione della vocale, è tanto meglio avvertita in quanto la pietra miliare del [g] è stata integrata e ch’essa s’installa in modo automatico nella parte anteriore della bocca. Da allora, il paziente è considerevolmente aiutato dal fatto che la sua azione vocalica si pone ormai in funzione di tale barriera e che le vocali si situano davanti a essa.

Il quadro d’apertura della bocca, osservato in uno specchio dal paziente stesso, è allora utile per consentire di far avanzare più rapidamente la rieducazione. Avendo ciascuna vocale la propria cavità risonanziale, è necessario osservare l’apertura buccale corrispondente. Il paziente dovrà apprendere a regolare la propria fonazione in funzione di tale apertura e a considerare che ciascuna vocale è ingaggiata col [g]. La parte posteriore della barriera del [g] si libera così aggiungendovi la retroazione della vocale sulla risonanza sovralaringea. Vi è allora accensione della cavità anteriore e non interferenza di quest’ultima sulla risonanza propria della vocale; traducendo quest’ultima il suono emesso da una cavità le cui caratteristiche fisico-acustiche sono quelle che rispondono al volume inerente a tale vocale.

Tali sono i principali dati che deve conoscere il rieducatore della fonazione, per trasmetterli al paziente che gli è affidato. Va da sé ch’egli deve possedere egli stesso un sistema fonatorio di buona qualità, esprimersi con una voce ben piazzata, avere un’audizione capace di analizzare le imperfezioni del soggetto da rieducare. Deve parimenti aver integrato in modo perfetto le sensazioni propriocettive ch’è chiamato a insegnare nel corso delle sedute di lavoro, il che esige da lui un’educazione vocale assai approfondita.

Il metodo audio-vocale

Ai modi di rieducazione tradizionale, incentrati essenzialmente sui differenti piani della fonazione — laringe, lingua, polmoni, ecc. —, si è innestata da una ventina d’anni una tecnica moderna che ha consentito di introdurre un approccio più globale della fonazione: la messa in azione dei circuiti uditivi. In effetti, le contro-reazioni audio-vocali hanno completamente riformato tutte le concezioni anteriormente acquisite, mediante la messa in evidenza dei circuiti di regolazione che dirigono in subordine tutti i controlli cibernetici della meccanica laringea.

In tale passo di ricostituzione della voce a partire dai nuovi dati della fisiologia uditiva, il fattore d’ascolto svolge un ruolo primordiale quale elemento stimolatore e regolatore della funzione parlata. Si è troppo a lungo dimenticata la parte essenziale che ha l’orecchio nel campo della fonazione. Esso è tuttavia un elemento di prima importanza che interviene in permanenza in tutti i processi di controllo della voce e del linguaggio.

L’orecchio umano diviene così il captatore di un circuito cibernetico che consente di innescare le contro-reazioni audio-vocali che sono alla base delle tecniche moderne di rieducazione della voce. Si sa che dall’apparato uditivo dipende l’equilibrio, ma anche la postura e segnatamente la verticalità, fattore determinante nell’elaborazione dell’atto fonatorio. Da esso dipende parimenti la maggior parte della ricarica corticale grazie alle stimolazioni ch’esso raccoglie nella parte delle frequenze elevate, la più ricca di cellule di Corti. L’energia così trasmessa assicura l’attività dell’apparato laringeo, il cui regno neuronico è solidale con quello dell’apparato uditivo.

Amplificare le possibilità d’ascolto, aumentare la ricarica corticale, allargare le facoltà d’analisi dell’orecchio sino alle frequenze più elevate, strutturare i circuiti di controllo audio-vocali: tali sono gli obiettivi perseguiti dalle tecniche recentemente messe a punto nel campo della rieducazione della voce. Intervenendo sull’orecchio e per contro-reazione, si ottengono risultati sulla fonazione che si regolarizza nei suoi differenti parametri e, in particolare, sul piano del timbro.

Il disfonico sottoposto a tali tecniche ritrova una voce chiara, modulata, ricca di armoniche elevate. La sua respirazione si normalizza e consente così alla laringe di svolgere il proprio ruolo di emettitore di suono nei limiti di pressione d’aria necessari alla messa in vibrazione delle corde. La sua fonazione si proietta in avanti per il fatto di una migliore integrazione delle frequenze alte.

Tutto ciò non si può spiegare se non nella misura in cui si restituisce all’orecchio l’importanza che esso ha diritto di rivendicare nel campo dei controlli psico-sensoriali. Il nervo uditivo occupa un posto essenziale sul piano corporeo, poiché esso innerva tutte le corna anteriori del midollo. Per tal fatto, ciascun muscolo del corpo si trova interessato dalla messa in azione dell’apparato uditivo, e in particolare i muscoli del volto le cui origini ontogenetiche sono strettamente legate a quelle dei muscoli dell’orecchio medio. Segnaliamo parimenti che il timpano è innervato, nella sua parte esterna, dal nervo pneumogastrico, che tiene sotto la sua egida l’innervazione della laringe nella sua parte sensoriale e motoria, nonché quella della faringe, dei polmoni, del cuore e dei visceri. Si comprende così che, quando il timpano si tende in un certo modo, esso può influenzare i regni neuronici dipendenti dalla X^a coppia.

È difficile, nell’ambito a disposizione, soffermarci ulteriormente sull’influenza dell’orecchio nel campo psico-sensoriale. Diciamo soltanto che le tecniche di rieducazione audio-vocale sono destinate ad apportare all’apparato uditivo le stimolazioni che devono consentire di tonificare l’essere e di strutturare i circuiti di controllo della voce parlata e cantata fortificando la lateralità destra. Esse si effettuano per mezzo di montaggi elettronici capaci di innescare condizionamenti audio-vocali, facendo passare successivamente l’orecchio da uno stato di rilassamento muscolare — e quindi di non-ascolto — a una postura d’ascolto e d’analisi perfetta sull’insieme delle frequenze, grazie a un sistema di filtri che consentono di modulare l’informazione. Quest’ultima è distribuita ora da un magnetofono di alta fedeltà, ora dal soggetto medesimo che parla davanti a un microfono; quest’ultimo gli rimanda il suono, modificato dall’apparecchio, in una cuffia ch’egli porta sulla testa. I due auricolari sono regolati in modo tale che, a poco a poco, l’auricolare destro divenga dominante, al fine di rendere l’orecchio destro direttore. Si sa in effetti che questo ha il potere di controllare tutti i parametri della voce e del linguaggio. Per i casi di disfonia, esso regola il timbro, normalizzando al contempo altezza e intensità della fonazione.

Abbiamo visto che l’orecchio è fattore di equilibrio e di verticalità, e ch’esso interviene direttamente nel campo della postura. Si concepisce ch’esso possa, in altra misura, intervenire sulla cinetica faringo-buccale, grazie alle relazioni intime ch’esso presenta sul piano ontogenetico con i muscoli del volto e con quelli innervati dalla IX^a coppia. Inoltre, il ramo auricolare della X^a coppia spiega in gran parte l’influenza dell’orecchio sulla laringe e sulla funzione respiratoria che, lo si è visto, si trovano assai coinvolte nel problema della fonazione.

I risultati acquisiti mediante tali tecniche moderne sono incomparabilmente superiori e assai più rapidi di quelli ottenuti coi mezzi classici. Essi fanno appello a una ricostruzione fisiologica, anzi psico-fisiologica, ricreando in realtà, oltre ai circuiti d’impulso, il desiderio di comunicazione. Grazie all’energia trasmessa dai suoni di carica — frequenze elevate — e all’autocontrollo messo in atto progressivamente, l’apparato fonatorio riprende le proprie funzioni normali. L’interesse di tali tecniche nuove viene dal fatto ch’esse necessitano dell’utilizzazione di un’apparecchiatura di maneggio agevole che non mette il rieducatore costantemente a contributo, pur consentendo un autocontrollo rapido da parte del paziente.

Conclusione

In tale articolo destinato a proporre mezzi per aiutare il disfonico, abbiamo cercato di far risaltare i grandi principi che consentono al terapeuta d’intervenire con efficacia. Certo, non si può trattare qui che di una panoramica concernente le tecniche di rieducazione vocale, e l’ambito d’azione in cui s’inscrive la generalità delle disfonie vi è obbligatoriamente stilizzato. Un a-parte esige tuttavia di esservi incluso: quello che concerne, da un lato, i disturbi d’origine ricorrenziale con paralisi e, dall’altro, le disfonie consecutive ad ablazioni chirurgiche larghe con asportazione dell’apparato fonatorio. Per queste due categorie ben determinate, devono essere previste tecniche speciali. È utile precisare tuttavia che i metodi impiegati in modo classico incontrano, in tali casi, difficoltà considerevoli per restituire al soggetto una voce timbrata, mentre, mediante contro-reazione audio-fonica, si ottengono risultati assai più soddisfacenti — persino quando si tratta dell’educazione di una voce esofagea.

È evidente che i diversi metodi che abbiamo or ora evocato possono agevolmente raggiungersi. Il passo rieducativo audio-vocale non dispensa affatto il rieducatore dall’insistere sui processi di respirazione, di postura, di vocalizzazione, ecc. Si tratta insomma di due tecniche complementari e non, come spesso si è inclini a credere, di due scuole che si affrontano. Tutti i mezzi sono da mettere in opera per aiutare il disfonico a ritrovare la propria voce.

Si sa, all’ora attuale, che la perdita della fonazione colpisce fortemente gli strati profondi dell’essere nelle sue diverse strutture — psichica, mentale, fisica —, sino a perturbare l’insieme della sua personalità. E si conoscono le contro-reazioni somato-psichiche che una simile conseguenza può innescare. Ecco perché è indispensabile trovare le soluzioni per soddisfare l’imperioso bisogno che prova l’uomo di comunicare col proprio ambiente, bisogno esso stesso organizzato a partire da un processo che conduce l’Essere verso l’Ascolto.

Bibliografia

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• Tomatis A. A. — Vers l’Écoute Humaine, 1974, ESF, Collection Sciences de l’Éducation.

— Prof. Alfred A. Tomatis, rivista Vie Médicale*, n. 20-2, 2 maggio 1974, pp. 2588-2591.*

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