Las molestias del ruido

Síntesis redactada por Alfred Tomatis para la revista LE MÉDECIN D’USINE (noviembre de 1957, pp. 605-624). El autor reúne en ella, para los médicos del trabajo, sus investigaciones sobre la sordera profesional —instalación, latencia, latencia subtotal, sordera manifiesta—, sobre la audiometría de fábrica, y sobre la audiometría objetiva por contrarreacción fonación-audición cuyos primeros resultados fueron publicados en la misma época en el Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (mayo-junio de 1957). Figuran en ella, bajo una forma accesible a los facultativos de fábrica, los conceptos de oído director, de escotomas auditivos y vocales, y de audiciones raciales (italiana, francesa, rusa), así como veintidós figuras (audiogramas, esquemas de la transferencia transcerebral y del montaje electrónico).

El RUIDO

Las molestias del ruido

Por el D^r Alfred TOMATIS (París)

Sordera profesional — Audiometría de fábrica — Audiometría objetiva

Impreso con el periódico LE MÉDECIN D’USINE, noviembre de 1957, páginas 605-624.

I. — La sordera profesional

Toda deficiencia auditiva de carácter profesional se presenta, desde el principio, bajo el aspecto de un modo lesional de aspecto típico: caída audiométrica constante, electiva, en las frecuencias vecinas a 4 000 ciclos por segundo, y en particular en la frecuencia 4 096 c/s. Un examen audiométrico cuidadosamente conducido pone en evidencia cuatro períodos sucesivos:

1.º Período de instalación del déficit permanente. Muy precoz, se traduce, desde las primeras horas de exposición al ruido, en una caída de la audición que recae exclusivamente sobre las frecuencias agudas, en torno a 4 000 ciclos. Esta caída es reversible si el sujeto es sustraído al ruido; ya no lo será tras varias semanas o varios meses de exposición continua. El déficit, en lo sucesivo permanente, es muy limitado —solo afecta a dos o tres frecuencias— y el sujeto no tiene ninguna conciencia de la molestia que le afecta. La conversación se desarrolla normalmente, y solo un audiograma realizado con cuidado permite poner en evidencia la lesión que comienza.

2.º Período de latencia total. El déficit permanece limitado a las frecuencias agudas, pero se amplía lentamente. El sujeto sigue sin experimentar ningún trastorno subjetivo. Este período, que puede durar varios años, es el más peligroso: se desarrolla sin que el sujeto lo sepa y sin que lo sepa el propio médico que no ha solicitado el audiograma.

3.º Período de latencia subtotal. El déficit, al agravarse, alcanza progresivamente las frecuencias vecinas: gana primero los sonidos agudos vecinos a 4 000 ciclos, después desciende lentamente hacia las frecuencias medianas. Aparecen algunos trastornos subjetivos: sensación de extrañeza de ciertas consonantes —silbantes, fricativas— y dificultad de comprensión en el ruido ambiente. La conversación sigue siendo posible, pero la escucha del teléfono, o la percepción de la voz de un interlocutor situado a cierta distancia, se vuelve penosa.

4.º Período de sordera manifiesta. El déficit, en lo sucesivo extendido al conjunto de las frecuencias conversacionales, se objetiva subjetivamente y el sujeto consulta. La sordera es manifiesta, irreversible, y toda medida protectora llega demasiado tarde. El papel del médico de fábrica es precisamente evitar que se llegue a ello.

[Fig. 1 a 4 — Audiogramas-tipo de los cuatro períodos sucesivos de la sordera profesional.]

II. — La audiometría

La audiometría tiene por objeto la medida cuantitativa y cualitativa de los umbrales auditivos en el conjunto del espectro de las frecuencias audibles. Se practica mediante un audiómetro —aparato electrónico que entrega sonidos puros de intensidad variable, calibrados en decibelios respecto a un audiograma normal de referencia— y se traduce en un trazado: el audiograma, en el que se llevan en abscisas las frecuencias (de 125 a 8 000 c/s) y en ordenadas las pérdidas auditivas en decibelios.

La audiometría tonal liminar es el método más empleado: mide el umbral mínimo de percepción del sonido puro. Se completa útilmente, en determinados casos, con la audiometría supraliminar (pruebas de Fowler, S.I.S.I., reclutamiento) y con la audiometría vocal, que mide la comprensión del habla.

III. — Audiometría de fábrica

La audiometría de fábrica se distingue de la audiometría de gabinete por tres exigencias:

1.º Rapidez. El médico de fábrica debe poder efectuar, en unos minutos, el examen de un gran número de sujetos. El examen liminar que recae sobre las frecuencias esenciales —500, 1 000, 2 000, 4 000 y 6 000 ciclos— basta para detectar la lesión incipiente.

2.º Reproducibilidad. Las condiciones de examen deben ser rigurosamente idénticas de un examen a otro, a fin de que las variaciones observadas sean significativas. Esta reproducibilidad exige una cabina insonorizada —o cuando menos un local suficientemente aislado del ruido ambiente— y un audiómetro regularmente calibrado.

3.º Seguimiento. Cada trabajador expuesto debe ser objeto de un audiograma en la contratación, y luego de audiogramas periódicos (cada seis meses o cada año según el grado de exposición), incluidos en un expediente individual y que permitan comparar los trazados sucesivos.

El papel del médico de fábrica es esencialmente preventivo: detectar la lesión incipiente en el estadio en que es aún reversible, o cuando menos limitada, y hacer tomar las medidas de protección necesarias (cabinas, cascos, tapones para los oídos, rotación del personal) antes de que se instale la sordera manifiesta.

[Fig. 5 a 9 — Audiogramas característicos recogidos en medio industrial.]

IV. — Audiometría objetiva

La audiometría clásica reposa por entero en la sinceridad del sujeto examinado. Ahora bien, la experiencia muestra que esta sinceridad falla en numerosas circunstancias: sujetos que se pretenden afectados con vistas a una indemnización, sujetos que disimulan su déficit con vistas a una contratación, sujetos de buena fe pero incapaces de juzgar correctamente su propio umbral. La audiometría objetiva se propone precisamente medir el umbral auditivo independientemente de toda cooperación del sujeto y, por lo tanto, independientemente de toda simulación.

El principio es simple. Dada la existencia —demostrada experimentalmente y publicada por nosotros ya en 1954— de un bucle de contrarreacción permanente que liga la audición con la fonación, basta, para medir la manera en que un sujeto oye, analizar el espectro de la voz que emite. Si se practica en la audición de este sujeto una modificación cualquiera —por ejemplo un filtrado que suprime las frecuencias superiores a 2 000 c/s—, se observa instantáneamente, al análisis espectral de su voz, la desaparición de las mismas frecuencias. Las contrarreacciones audio-fonatorias, bautizadas «efecto Tomatis» por M. Raoul Husson en una comunicación del 4 de junio de 1957 a la Académie Nationale de Médecine, proporcionan así el medio de una audiometría verdaderamente objetiva.

I. — Trastornos del ritmo: el oído director

El examen audiométrico cuidadosamente conducido, cuando recae separadamente sobre el oído derecho y sobre el oído izquierdo, pone en evidencia un hecho constante: en el diestro, el oído derecho presenta una hiperacusia relativa con respecto al oído izquierdo, particularmente nítida en las frecuencias graves. Inversamente, el oído izquierdo presenta, en el zurdo, la hiperacusia correspondiente.

Este oído —el que oye mejor los graves— es lo que llamaremos el oído director. Manda el ritmo de la fonación. Toda lesión que le afecte perturba duraderamente el ritmo de la voz, ya se trate de la voz hablada (flujo, acentuación, articulación) o de la voz cantada (afinación, ataque, sostén). Inversamente, toda perturbación del ritmo vocal es indicio de una afectación del oído director y debe buscarse por este lado.

[Fig. 10 a 12 — Audiogramas de sujetos diestros: hiperacusia relativa del oído derecho en los sonidos graves.]

La tartamudez constituye el caso límite de esta disritmia. Si se alarga artificialmente el plazo de retorno del sonido emitido hacia el oído —por un dispositivo electrónico que introduce un retardo del orden de la quinceava parte de segundo—, se vuelve tartamudo, en unos minutos, al sujeto más normal. Inversamente, el examen audiométrico cuidadoso de los tartamudos revela, en la casi totalidad de los casos, una disritmia auditiva caracterizada: bien una asimetría marcada entre el oído derecho y el oído izquierdo, bien una ausencia de oído director. La reeducación auditiva busca restaurar la dominancia correcta.

[Fig. 13 — Circuito audición-fonación en el sujeto diestro: oído derecho → centro auditivo izquierdo → órganos fonadores.]

[Fig. 14 — Circuito audición-fonación en el sujeto diestro que ha perdido su oído director: transferencia transcerebral.]

II. — Trastornos del timbre

a) Sordera de los cantantes. El examen audiométrico de los cantantes —y más generalmente de los profesionales de la voz— revela, tras algunos años de ejercicio, una afectación electiva que recae sobre las frecuencias agudas (3 000-4 000 c/s). Esta afectación atañe primero al oído derecho (oído director en el diestro), después se extiende al oído izquierdo. Conlleva una modificación correspondiente del timbre, perdiendo el cantante progresivamente el dominio de los armónicos superiores que aseguran la claridad de la emisión.

[Fig. 15 a 17 — Respuestas audiométricas de dos cantantes, y de su evolución en el tiempo: caída progresiva del lado derecho (oído director) y luego bilateralización.]

b) Escotomas. Se observan a veces, en el audiograma, caídas muy electivas que recaen en una frecuencia o un grupo estrecho de frecuencias, permaneciendo normal el resto del trazado. Estas caídas —que llamamos escotomas auditivos, por analogía con los escotomas del campo visual— corresponden siempre, al análisis espectral de la voz del sujeto, a escotomas vocales: la voz no contiene tampoco las frecuencias que el oído no oye. Esta correspondencia, constante, proporciona la prueba cotidiana del hecho de que la voz de un sujeto solo contiene los armónicos que su oído es susceptible de oír.

III. — Selectividad auditiva: las audiciones raciales

El examen comparativo de un gran número de sujetos de nacionalidades diferentes revela, con evidencia, diferencias sistemáticas de selectividad auditiva. Estas diferencias no son anatómicas: son funcionales, es decir, adquiridas durante el condicionamiento auditivo impuesto al niño por el baño sonoro de su lengua materna. Proponemos, para designarlas, el término de audiciones raciales.

El oído italiano presenta una banda pasante estrecha, centrada en la zona 2 000-4 000 ciclos por segundo. Es esta selectividad aguda la que da al timbre vocal italiano su claridad y su brillo característicos.

El oído francés presenta una banda pasante centrada en la zona 1 000-2 000 ciclos por segundo, por lo tanto sensiblemente más grave que el oído italiano. El timbre vocal francés encuentra en ella su coloración media, su ausencia de brillo agudo.

El oído ruso no presenta zona electiva de selectividad: su curva de respuesta se extiende uniformemente de los graves a los agudos, lo cual da cuenta a la vez de la riqueza armónica de la voz rusa y de la facilidad con la que los rusos acceden a las lenguas extranjeras más diversas.

[Fig. 18 — Selectividad de un oído italiano: la banda pasante se inscribe entre 2 000 y 4 000 c/s.]

[Fig. 20 — Banda de selectividad de un oído tipo francés, limitada entre 1 000 y 2 000 c/s.]

[Fig. 21 — Campo selectivo de un oído ruso, que se extiende de los sonidos graves a los sonidos extremos agudos.]

Estas audiciones raciales no son inmutables. Pueden ser modificadas mediante un condicionamiento apropiado, y es precisamente en este condicionamiento en el que reposa nuestro método de integración de las lenguas extranjeras, cuyos primeros resultados están en curso de aplicación en el Centre Audio-Visuel de l’École Normale Supérieure de Saint-Cloud.

IV. — Conclusión

Los trastornos auditivos de origen profesional, durante mucho tiempo considerados como fatalidades ineludibles ligadas a la industrialización, pueden ser a la vez prevenidos, detectados en un estadio precoz y —dentro de ciertos límites— reeducados. La prevención se debe al acondicionamiento de los locales y al equipamiento individual; la detección se debe a una audiometría de fábrica sistemática y bien conducida; la reeducación se debe a una audiometría objetiva, cuyas bases han sido sentadas por nuestros trabajos de los últimos diez años y que hemos extendido progresivamente a las afecciones de la voz, a los trastornos del ritmo, y a la integración de las lenguas extranjeras.

El médico de fábrica ocupa, en este dispositivo, una posición clave: de él depende, para cientos de miles de trabajadores, el mantenimiento de la integridad auditiva — capital frágil sobre el que reposan, más de lo que comúnmente se cree, el equilibrio psíquico, la sociabilidad, y hasta la calidad misma de la vida.

RESUMEN

La sordera profesional se instala en cuatro períodos —instalación del déficit permanente, latencia total, latencia subtotal, sordera manifiesta— de los cuales solo los tres primeros son accesibles a una terapéutica preventiva. La audiometría de fábrica sistemática permite asegurar su detección. Una audiometría objetiva, fundada en la explotación de las contrarreacciones audio-fonatorias («efecto Tomatis»), permite confirmar su diagnóstico independientemente de la cooperación del sujeto, y explorar sus prolongaciones: oído director y trastornos del ritmo, escotomas auditivos y vocales, selectividades raciales (italiana, francesa, rusa), sordera de los cantantes, integración de las lenguas extranjeras.

SUMMARY

Industrial deafness develops through four successive stages — installation of permanent deficit, total latency, subtotal latency, manifest deafness — only the first three of which are amenable to preventive treatment. Systematic plant audiometry ensures early detection. An objective audiometry, based on the audio-phonatory feedback loop (« Tomatis effect »), provides diagnostic confirmation independent of the subject’s cooperation, and opens up the related fields of directional ear and rhythm disorders, auditory and vocal scotomata, racial selectivities (Italian, French, Russian), singers’ deafness, and foreign language integration.

A. TOMATIS

[Fig. 22 — Conjunto del montaje que permite la audiometría objetiva. M: micrófono — An: Analizador — Am: Amplificador — E: Auricular. Filtros pasa-bajos, pasa-banda, pasa-altos. Audiómetro.]

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Fuente: Tomatis A., «Les nuisances du bruit — Surdité professionnelle, audiométrie d’usine, audiométrie objective», LE MÉDECIN D’USINE, noviembre de 1957, pp. 605-624. Separata conservada en los archivos personales de Alfred Tomatis. Veintidós figuras originales (audiogramas, esquemas del circuito audición-fonación y de la transferencia transcerebral, montaje electrónico de audiometría objetiva).

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