Os danos do ruído

Síntese redigida por Alfred Tomatis para a revista LE MÉDECIN D’USINE (novembro de 1957, pp. 605-624). O autor reúne aqui, à atenção dos médicos do trabalho, as suas pesquisas sobre a surdez profissional — instalação, latência, latência subtotal, surdez manifesta —, sobre a audiometria de fábrica, e sobre a audiometria objetiva por contrarreação fonação-audição, cujos primeiros resultados foram publicados na mesma época no Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (maio-junho de 1957). Aí figuram, sob uma forma acessível aos práticos de fábrica, os conceitos de ouvido diretor, de escotomas auditivos e vocais, e de audições raciais (italiana, francesa, russa), bem como vinte e duas figuras (audiogramas, esquemas da transferência transcerebral e da montagem eletrônica).

O RUÍDO

Os danos do ruído

Pelo D^r Alfred TOMATIS (Paris)

Surdez profissional — Audiometria de fábrica — Audiometria objetiva

Impresso com o periódico LE MÉDECIN D’USINE, novembro de 1957, páginas 605-624.

I. — A surdez profissional

Toda deficiência auditiva de caráter profissional apresenta-se, desde o início, sob o aspecto de um modo lesional de aparência típica: queda audiométrica constante, eletiva, sobre as frequências vizinhas dos 4 000 ciclos por segundo, e em particular sobre a frequência 4 096 c/s. Um exame audiométrico cuidadosamente conduzido evidencia quatro períodos sucessivos:

1.º Período de instalação do défice permanente. Muito precoce, traduz-se, desde as primeiras horas de exposição ao ruído, por uma queda da audição incidindo exclusivamente sobre as frequências agudas, em torno dos 4 000 ciclos. Essa queda é reversível se o sujeito for subtraído ao ruído; já não o será após várias semanas ou vários meses de exposição contínua. O défice, doravante permanente, é muito limitado — incide apenas em duas ou três frequências — e o sujeito não tem nenhuma consciência do incômodo que o afeta. A conversação decorre normalmente, e somente um audiograma conduzido com cuidado permite evidenciar a lesão que se inicia.

2.º Período de latência total. O défice permanece limitado às frequências agudas, mas alarga-se lentamente. O sujeito não experimenta ainda nenhuma perturbação subjetiva. Esse período, que pode durar vários anos, é o mais perigoso: decorre à revelia do sujeito e à revelia do próprio médico que não pediu o audiograma.

3.º Período de latência subtotal. O défice, ao agravar-se, atinge progressivamente as frequências vizinhas: ganha primeiro os sons agudos vizinhos dos 4 000 ciclos, depois desce lentamente para as frequências medianas. Algumas perturbações subjetivas aparecem: sensação de estranheza de certas consoantes — sibilantes, fricativas — e dificuldade de compreensão no ruído ambiente. A conversação permanece possível, mas a escuta do telefone, ou a perceção da voz de um interlocutor situado a alguma distância, torna-se penosa.

4.º Período de surdez manifesta. O défice, doravante estendido ao conjunto das frequências conversacionais, objetiva-se subjetivamente e o sujeito consulta. A surdez é manifesta, irreversível, e toda medida protetora chega tarde demais. O papel do médico de fábrica é precisamente evitar que se chegue até aí.

[Fig. 1 a 4 — Audiogramas-tipo dos quatro períodos sucessivos da surdez profissional.]

II. — A audiometria

A audiometria tem por objeto a medida quantitativa e qualitativa dos limiares auditivos sobre o conjunto do espectro das frequências audíveis. Pratica-se com um audiômetro — aparelho eletrônico que fornece sons puros de intensidade variável, calibrados em decibéis em relação a um audiograma normal de referência — e traduz-se por um traçado: o audiograma, no qual se coloca em abcissas as frequências (de 125 a 8 000 c/s) e em ordenadas as perdas auditivas em decibéis.

A audiometria tonal liminar é o método mais empregado: mede o limiar mínimo de perceção do som puro. Completa-se utilmente, em certos casos, pela audiometria supraliminar (provas de Fowler, S.I.S.I., recrutamento) e pela audiometria vocal, que mede a compreensão da fala.

III. — Audiometria de fábrica

A audiometria de fábrica distingue-se da audiometria de gabinete por três exigências:

1.º Rapidez. O médico de fábrica deve poder efetuar, em alguns minutos, o exame de um grande número de sujeitos. O exame liminar incidindo sobre as frequências essenciais — 500, 1 000, 2 000, 4 000 e 6 000 ciclos — basta para detetar a lesão inicial.

2.º Reprodutibilidade. As condições de exame devem ser rigorosamente idênticas de um exame para outro, a fim de que as variações observadas sejam significativas. Essa reprodutibilidade exige uma cabine insonorizada — ou pelo menos um local suficientemente isolado do ruído ambiente — e um audiômetro regularmente calibrado.

3.º Acompanhamento. Cada trabalhador exposto deve ser objeto de um audiograma na admissão, depois de audiogramas periódicos (a cada seis meses ou a cada ano, segundo o grau de exposição), registados num dossiê individual e que permitem comparar os traçados sucessivos.

O papel do médico de fábrica é essencialmente preventivo: detetar a lesão inicial no estádio em que ela é ainda reversível, ou pelo menos limitada, e fazer tomar as medidas de proteção necessárias (cabines, capacetes, tampões auriculares, rotação do pessoal) antes que se instale a surdez manifesta.

[Fig. 5 a 9 — Audiogramas característicos recolhidos em meio industrial.]

IV. — Audiometria objetiva

A audiometria clássica repousa inteiramente na sinceridade do sujeito examinado. Ora a experiência mostra que essa sinceridade falta em diversas circunstâncias: sujeitos que se pretendem afetados com vista a uma indemnização, sujeitos que dissimulam o seu défice com vista a uma contratação, sujeitos de boa-fé mas incapazes de julgar corretamente o seu próprio limiar. A audiometria objetiva propõe-se precisamente medir o limiar auditivo independentemente de toda cooperação do sujeito e, por conseguinte, independentemente de toda simulação.

O princípio é simples. Dada a existência — demonstrada experimentalmente e publicada por nós desde 1954 — de uma alça de contrarreação permanente ligando a audição à fonação, basta, para medir a maneira pela qual um sujeito ouve, analisar o espectro da voz que ele emite. Se se pratica na audição desse sujeito uma modificação qualquer — por exemplo uma filtragem que suprime as frequências superiores a 2 000 c/s —, observa-se instantaneamente, na análise espectral da sua voz, o desaparecimento das mesmas frequências. As contrarreações áudio-fonatórias, batizadas «efeito Tomatis» pelo Sr. Raoul Husson numa comunicação de 4 de junho de 1957 à Académie nationale de médecine, fornecem assim o meio de uma audiometria verdadeiramente objetiva.

I. — Perturbações do ritmo: o ouvido diretor

O exame audiométrico cuidadosamente conduzido, quando incide separadamente sobre o ouvido direito e sobre o ouvido esquerdo, evidencia um fato constante: no destro, o ouvido direito apresenta uma hiperacusia relativa em relação ao ouvido esquerdo, particularmente nítida sobre as frequências graves. Inversamente, o ouvido esquerdo apresenta, no canhoto, a hiperacusia correspondente.

Esse ouvido — aquele que ouve melhor os graves — é o que chamaremos o ouvido diretor. Ele comanda o ritmo da fonação. Toda lesão que o atinja perturba duradouramente o ritmo da voz, quer se trate da voz falada (débito, acentuação, articulação) quer da voz cantada (justeza, ataque, sustentação). Inversamente, toda perturbação do ritmo vocal releva de um comprometimento do ouvido diretor e deve ser pesquisada desse lado.

[Fig. 10 a 12 — Audiogramas de sujeitos destros: hiperacusia relativa do ouvido direito sobre os sons graves.]

A gagueira constitui o caso-limite dessa disritmia. Se se prolonga artificialmente o prazo de retorno do som emitido para o ouvido — por um dispositivo eletrônico que introduz um atraso da ordem do décimo-quinto de segundo —, torna-se gago, em alguns minutos, o sujeito mais normal. Inversamente, o exame audiométrico cuidadoso dos gagos revela, na quase totalidade dos casos, uma disritmia auditiva caracterizada: quer uma assimetria marcada entre o ouvido direito e o ouvido esquerdo, quer uma ausência de ouvido diretor. A reeducação auditiva visa restaurar a dominância correta.

[Fig. 13 — Circuito audição-fonação no sujeito destro: ouvido direito → centro auditivo esquerdo → órgãos fonadores.]

[Fig. 14 — Circuito audição-fonação no sujeito destro que perdeu o seu ouvido diretor: transferência transcerebral.]

II. — Perturbações do timbre

a) Surdez dos cantores. O exame audiométrico dos cantores — e mais geralmente dos profissionais da voz — revela, após alguns anos de exercício, um comprometimento eletivo que incide sobre as frequências agudas (3 000-4 000 c/s). Esse comprometimento afeta primeiro o ouvido direito (ouvido diretor no destro), depois estende-se ao ouvido esquerdo. Acarreta uma modificação correspondente do timbre, perdendo o cantor progressivamente o domínio dos harmônicos superiores que asseguram a clareza da emissão.

[Fig. 15 a 17 — Respostas audiométricas de dois cantores, e da sua evolução no tempo: queda progressiva do lado direito (ouvido diretor) depois bilateralização.]

b) Escotomas. Observam-se por vezes, no audiograma, quedas muito eletivas incidindo sobre uma frequência ou um grupo estreito de frequências, sendo o resto do traçado normal. Essas quedas — a que chamamos escotomas auditivos, por analogia com os escotomas do campo visual — correspondem sempre, na análise espectral da voz do sujeito, a escotomas vocais: a voz tampouco contém as frequências que o ouvido não ouve. Essa correspondência, constante, fornece a prova quotidiana do fato de que a voz de um sujeito só contém os harmônicos que o seu ouvido é suscetível de ouvir.

III. — Seletividade auditiva: as audições raciais

O exame comparativo de um grande número de sujeitos de nacionalidades diferentes revela, evidentemente, diferenças sistemáticas de seletividade auditiva. Essas diferenças não são anatômicas: são funcionais, isto é, adquiridas no curso do condicionamento auditivo imposto à criança pelo banho sonoro da sua língua materna. Propomos, para as designar, o termo audições raciais.

O ouvido italiano apresenta uma banda passante estreita, centrada na zona 2 000-4 000 ciclos por segundo. É essa seletividade aguda que dá ao timbre vocal italiano a sua clareza e o seu brilho característicos.

O ouvido francês apresenta uma banda passante centrada na zona 1 000-2 000 ciclos por segundo, portanto sensivelmente mais grave que o ouvido italiano. O timbre vocal francês aí encontra a sua coloração média, a sua ausência de brilho agudo.

O ouvido russo não apresenta zona eletiva de seletividade: a sua curva de resposta estende-se uniformemente dos graves aos agudos, o que dá conta tanto da riqueza harmônica da voz russa quanto da facilidade com que os Russos acedem às línguas estrangeiras mais diversas.

[Fig. 18 — Seletividade de um ouvido italiano: a banda passante inscreve-se entre 2 000 e 4 000 c/s.]

[Fig. 20 — Banda de seletividade de um ouvido tipo francês, limitado entre 1 000 e 2 000 c/s.]

[Fig. 21 — Campo seletivo de um ouvido russo, estendendo-se dos sons graves aos sons extremamente agudos.]

Essas audições raciais não são imutáveis. Podem ser modificadas por um condicionamento apropriado, e é precisamente sobre esse condicionamento que repousa o nosso método de integração das línguas estrangeiras, cujos primeiros resultados estão em curso de aplicação no Centre Audio-Visuel de l’École Normale Supérieure de Saint-Cloud.

IV. — Conclusão

As perturbações auditivas de origem profissional, durante muito tempo consideradas como fatalidades inelutáveis ligadas à industrialização, podem ser ao mesmo tempo prevenidas, detetadas em estádio precoce, e — em certos limites — reeducadas. A prevenção releva do arranjo dos locais e do equipamento individual; a deteção releva de uma audiometria de fábrica sistemática e bem conduzida; a reeducação releva de uma audiometria objetiva, cujas bases foram lançadas pelos nossos trabalhos dos últimos dez anos e que estendemos progressivamente às afecções da voz, às perturbações do ritmo, e à integração das línguas estrangeiras.

O médico de fábrica ocupa, neste dispositivo, uma posição-chave: é dele que depende, para centenas de milhares de trabalhadores, a manutenção da integridade auditiva — capital frágil sobre o qual repousam, mais do que comumente se crê, o equilíbrio psíquico, a sociabilidade, e até a própria qualidade da vida.

RESUMO

A surdez profissional instala-se em quatro períodos — instalação do défice permanente, latência total, latência subtotal, surdez manifesta — dos quais só os três primeiros são acessíveis a uma terapêutica preventiva. A audiometria de fábrica sistemática permite assegurar a sua deteção. Uma audiometria objetiva, fundada sobre a exploração das contrarreações áudio-fonatórias («efeito Tomatis»), permite confirmar o seu diagnóstico independentemente da cooperação do sujeito, e explorar os seus prolongamentos: ouvido diretor e perturbações do ritmo, escotomas auditivos e vocais, seletividades raciais (italiana, francesa, russa), surdez dos cantores, integração das línguas estrangeiras.

SUMMARY

Industrial deafness develops through four successive stages — installation of permanent deficit, total latency, subtotal latency, manifest deafness — only the first three of which are amenable to preventive treatment. Systematic plant audiometry ensures early detection. An objective audiometry, based on the audio-phonatory feedback loop (« Tomatis effect »), provides diagnostic confirmation independent of the subject’s cooperation, and opens up the related fields of directional ear and rhythm disorders, auditory and vocal scotomata, racial selectivities (Italian, French, Russian), singers’ deafness, and foreign language integration.

A. TOMATIS

[Fig. 22 — Conjunto da montagem que permite a audiometria objetiva. M: microfone — An: Analisador — Am: Amplificador — E: Fone. Filtros passa-baixos, passa-banda, passa-altos. Audiômetro.]

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Fonte: Tomatis A., «Les nuisances du bruit — Surdité professionnelle, audiométrie d’usine, audiométrie objective», LE MÉDECIN D’USINE, novembro de 1957, pp. 605-624. Separata conservada nos arquivos pessoais de Alfred Tomatis. Vinte e duas figuras originais (audiogramas, esquemas do circuito audição-fonação e da transferência transcerebral, montagem eletrônica de audiometria objetiva).

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