Audiometria objetiva: resultados das contrarreações fonação-audição

Memória fundadora do D^r Alfred Tomatis publicada no Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie, n.º 3 — maio-junho de 1957 (pp. 379-391). Em treze páginas e dezessete figuras, o autor estabelece pela primeira vez o conceito de ouvido diretor — análogo auditivo do olho diretor — e demonstra experimentalmente as contrarreações fonação-audição. Aí se encontram: a dissociação entre ouvido musical recetivo e ouvido musical expressivo, a identificação da transferência transcerebral (1/15^e de segundo) como chave da patogenia da gagueira, a evidência da surdez profissional dos cantores (intensidades de 100 a 120 dB a um metro), a noção de escotomas auditivos e vocais, e depois a descrição das seletividades auditivas próprias das diferentes línguas (italiana, francesa, russa). O texto encerra-se pela apresentação do dispositivo de audiometria objetiva com analisador espectral e ruído branco — primeira aparelhagem que permite medir a audição de um sujeito sem que tenha de responder.

Extraído do Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie
Número 3 — Maio-Junho de 1957
Imprimerie R. Gauthier, 35, Rue Viala — Lyon.

Audiometria objetiva: resultados das contrarreações fonação-audição

D^r Alfred Tomatis (Paris) (*)

Introdução

As relações que tornam solidárias a audição e a fonação estão de tal modo imbricadas que esta última não saberia sobreviver sem a existência da audição, se não se recorresse ao artifício que é a reeducação.

Decerto, à primeira vista, isso parece uma evidência. Todavia, logo que se afasta do caso-tipo do surdo-mudo, os elementos dessa associação aparecem menos comprobatórios e exigem uma análise mais detalhada.

Ao longo desta exposição, veremos que essas relações estão tão estreitamente ligadas no sentido fonação-audição que realizam um verdadeiro circuito, e toda rutura, todo rasgão, toda anomalia, por mínima que seja, encontradas no circuito, são rapidamente detetáveis.

• Quer porque ocasionam uma perturbação no ritmo, isto é, um incômodo no escoamento normal do circuito;

• Quer porque deixam aparecer uma modificação no timbre, isto é, na maneira pela qual se efetua esse escoamento.

As perturbações do ritmo. — Ouvido diretor

Num trabalho anterior, pusemos em evidência a existência de uma predominância auricular na «visada» do som. Com efeito, existe um ouvido diretor, do mesmo modo que existe um olho diretor em cada indivíduo.

Essa conclusão lógica revelou-se fácil de verificar, e é do estudo das perturbações da fonação nos profissionais da voz que partiu essa sugestão, quando nos pusemos a pesquisar as características do ouvido musical.

Esse ouvido diretor situa-se sempre do lado do olho diretor, ou seja, em geral, à direita no destro, à esquerda no canhoto.

A sua evidenciação pode obter-se facilmente com a ajuda de um aparelho fácil de realizar, composto de um microfone, de um amplificador e de um auscultador de fones. O sujeito canta diante do microfone e escuta-se no auscultador. Pode-se, à vontade, suprimir o controle de um ou outro ouvido graças a um interruptor que coloca fora de circuito um dos dois fones, aquele que permanece em função ficando em paralelo com uma resistência de mesma impedância que o fone eliminado.

Constatamos então que:

• se o sujeito pode controlar-se com os dois fones, ele canta normalmente;

• se se suprime o ouvido esquerdo (tendo o ouvido direito sido identificado como ouvido diretor), não se constata praticamente nenhuma mudança na emissão;

• mas se o sujeito vê o seu controle limitar-se ao seu ouvido esquerdo, observa-se uma modificação imediata do ritmo no sentido de uma desaceleração muito importante, ao mesmo tempo que a voz muda de timbre, torna-se plana, branca e perde da sua justeza.

Obtém-se um resultado experimental da mesma ordem se se perturba a audição diretriz já não com a ajuda da pequena montagem eletrônica descrita acima, mas simplesmente provocando, durante alguns minutos, um deslumbramento por ruído branco. A fadiga auditiva, incidindo unicamente sobre o ouvido diretor, permite ao ouvido oposto um ganho relativo, não permanente, que deixa aparecer as mesmas perturbações experimentais.

A modificação do ritmo pode ser considerável, pois aconteceu-nos obter desacelerações que ultrapassam, em duração, o dobro da duração do ritmo melódico. Esse fenômeno é absolutamente inconsciente e o sujeito avisado deve fazer um esforço muito importante para recuperar esse atraso e cantar em compasso.

A falta de justeza é igualmente um fenômeno impressionante. O controle da justeza é, com efeito, próprio do ouvido diretor e apela, para este último ouvido, a características audiométricas que descrevemos noutro lugar, e cujos elementos essenciais relembramos sucintamente.

A audição dos «músicos» no sentido mais amplo da palavra, isto é, das pessoas que têm a possibilidade de ouvir e de reproduzir afinado, oferece uma aparência idêntica para todos, no gráfico das medidas de limiares auditivos.

Esta curva toma sempre o aspecto da figura 1, e pode-se constatar uma ascensão progressiva entre 500 c/s e 2 000 c/s, com um desnível que varia, conforme os casos, de 5 a 20 dB.

Se essa curva se desarticula, dois fenômenos aparecem então:

1.º Quando o desmembramento se faz entre 1 000 c/s e 2 000 c/s, como está indicado na figura 2, o sujeito ouve afinado, mas canta desafinado. Pode por vezes tomar consciência da sua falha e chegar a corrigir o seu defeito de justeza;

Fig. 1 e Fig. 2 — Audiogramas de referência: ascensão regular de 500 a 2 000 c/s, desnível de 5 a 20 dB; e desmembramento entre 1 000 e 2 000 c/s.

2.º Quando o desmembramento se faz entre 500 c/s e 1 000 c/s, sendo a audição para além dessas frequências intacta, como indicado na figura 3, o sujeito perdeu então o seu ouvido musical de escuta, isto é, ouve dificilmente se um outro sujeito desafina. Em contrapartida, ele canta ainda afinado. Eis aí um fenômeno paradoxal em aparência:

3.º Enfim, se o desmembramento incide em toda a curva, e se esta já não oferece um limite de limiar ascendente e se apresenta em dentes de serra (fig. 4), não se reencontra no indivíduo examinado nenhum caráter de musicalidade. Ele ouvirá e emitirá desafinado.

Em suma, tudo se passa como se existisse audiometricamente um ouvido musical global podendo dissociar-se em ouvido musical recetivo e em ouvido musical expressivo. Mas, fato dominante, essas características só têm valor quando aplicadas ao ouvido diretor.

Se o ouvido oposto beneficiasse de tais vantagens, o ouvido diretor encontrando-se desprovido delas, em caso algum encontraríamos no seu possuidor as características de uma boa musicalidade.

Fig. 3 e Fig. 4 — Desmembramento audiométrico entre 500 e 1 000 c/s; e desmembramento total em dentes de serra.

Quando se considera a voz falada e já não a voz cantada, observando condições experimentais idênticas, obtêm-se respostas ainda mais precisas.

Assim, aquando da supressão do ouvido diretor, nota-se, além de uma modificação imediata do timbre, perturbações do ritmo mais ou menos acentuadas e variáveis conforme o indivíduo examinado, mas específicas e sempre idênticas para o mesmo sujeito. Pode-se então observar toda a gama das anomalias do ritmo estendendo-se desde o simples balbuciar até à gagueira mais severa.

Eis aí uma fonte de pesquisas considerável e uma hipótese teórica certa sobre a patogenia das perturbações da fonação e, em particular, da gagueira.

Fig. 5, Fig. 6 e Fig. 7 — Séries audiométricas comparativas ilustrando as anomalias do ritmo desde o simples balbuciar até à gagueira mais severa.

Ora, não há senão um passo a dar para confirmar essa hipótese examinando a audição dos sujeitos acometidos de perturbações da fonação, nomeadamente os gagos.

É o que fizemos sistematicamente e na hora atual, possuímos algumas centenas de observações audiométricas. Reproduzimos delas alguns resultados que podemos dividir em três grupos.

A maioria, ou seja, ao menos 90 %, corresponde a sujeitos hipoacúsicos do ouvido diretor.

Como se pode constatar, trata-se apenas de uma hipoacusia relativa, quase sempre ignorada pelo próprio sujeito e detetável somente em audiometria.

Todavia, essa hipoacusia é suficiente para que experimentalmente, suprimindo o ouvido diretor mesmo de forma parcial, se obtenha um resultado idêntico, tal como se uma hipoacusia, por leve que fosse, do ouvido diretor, bastasse para eliminá-lo do circuito, adotando o sujeito desde logo a solução de facilidade que lhe oferece o ouvido oposto, que beneficia de uma ligeira hiperacusia relativa, mas que não se torna, por isso, um ouvido diretor.

Pensámos então que nos encontrávamos perante uma modificação profunda do circuito audição-fonação, e que era nessa perturbação que nos arriscávamos a ter a explicação do conjunto das perturbações do ritmo.

Podemos facilmente colocar em evidência essa anomalia em dois esquemas muito simples.

Fig. 8 — Itinerário normal do circuito audição-fonação: ouvido diretor → centro auditivo esquerdo → centro motor esquerdo → musculatura da fonação → trajeto aéreo boca-ouvido diretor.

Normalmente, o circuito audição-fonação utiliza o itinerário seguinte (fig. 8):

• ouvido diretor (que suporemos ser o ouvido direito para simplificar a exposição);

• centro auditivo esquerdo;

• centro motor esquerdo;

• musculatura da fonação;

• e trajeto aéreo boca-ouvido diretor.

Fig. 9 — Itinerário perturbado após supressão do ouvido diretor: a via de entrada passa pelo ouvido oposto e requer uma transferência transcerebral suplementar.

Se, por uma razão qualquer, o ouvido diretor é suprimido, o ouvido oposto (ouvido esquerdo no nosso exemplo) torna-se a via de entrada do nosso novo circuito, que vai compreender as etapas seguintes (fig. 9):

• ouvido esquerdo;

• cérebro direito ao nível do centro auditivo direito;

• cérebro esquerdo ao nível do centro auditivo esquerdo;

• centro motor esquerdo;

• musculatura da fonação;

• e enfim trajeto boca e ouvido esquerdo.

Constata-se que neste segundo trajeto, mais complexo, aparece imediatamente um elemento de atraso muito importante, a que chamámos a «transferência transcerebral».

Pudemos medir essa transferência transcerebral. Pode variar entre 1/5 e 1/40^e de segundo conforme os indivíduos, mas permanece específica para cada indivíduo.

Quando a duração dessa transferência está compreendida entre 1/10 e 1/20^e de segundo, com um máximo em 1/15^e de segundo, o sujeito é sempre um gago.

Vê-se, portanto, que nem todos os indivíduos são necessariamente gagos se a sua audição diretriz está comprometida. Duas condições revelam-se indispensáveis:

• a perda da audição diretriz;

• uma transferência transcerebral da ordem de 1/15^e de segundo.

Ora, 1/15^e de segundo é grosseiramente a duração média da sílaba francesa. Por isso se compreende melhor, por um lado, a duplicação da sílaba para recuperar esse atraso e, por outro, o fenômeno de repetições que escapa ao controle do córtex esquerdo.

Esse valor de 1/15^e de segundo, quase específico da gagueira, explica o desaparecimento do tropeço quando se impõe uma desaceleração da fala, quer artificialmente impondo uma bradilalia (*), quer normalmente em todas as formas de linguagem que aumentam o ritmo em duração, como é o caso da frase cantada.

É também na constância desse valor de 1/15^e de segundo que se pode ver um sujeito gaguejar em francês e não em inglês, por exemplo, sendo o valor médio da sílaba inglesa de 1/20^e de segundo.

Notemos, de passagem, que o débito de um relato aprendido de cor se faz sem incômodo no gago, pois o comando da fonação faz-se diretamente sem necessidade do controle auditivo.

Fora desses limites felizmente bem eletivos, os atrasos devidos à transferência transcerebral serão bloqueados por «eh» mais ou menos prolongados, que se repetem em intervalos mais ou menos afastados, ou por uma bradilalia mais ou menos importante.

Em suma, esse atraso realiza um verdadeiro «delayed feedback» fisiológico.

Clinicamente, as perturbações agudas da fonação, encontradas em sujeitos acometidos de otite aguda incidindo sobre o ouvido diretor, vêm reforçar essa hipótese.

Pessoalmente, constatámos duas gagueiras importantes no curso de otites, perturbações que deveriam desaparecer à medida que o ouvido diretor recuperava as suas funções.

Concebe-se, de passagem, o perigo de uma perda auditiva no ouvido diretor, quer ela seja imputável a cuidados insuficientes, quer seja consecutiva a atos traumatizantes como podem ser as paracenteses.

O elemento mais importante, senão a prova, que nos fez inclinar a favor desta hipótese é o desaparecimento quase imediato de todas as perturbações fonatórias logo após a recolocação em funcionamento do circuito normal. Servimo-nos dele regularmente com sucesso no tratamento da gagueira.

Ao lado desses casos ligados a uma hipoacusia relativa e representando 90 % dos casos, existe um certo número que a audiometria simples não permite detetar, mas que têm uma grande perturbação de seletividade auditiva. Teremos de voltar a este ponto adiante.

Enfim, um terceiro grupo reúne os sujeitos cuja destreza não é evidente, como nos bidestros. O ouvido diretor é então menos definido.

As perturbações do timbre

a) Surdez profissional dos cantores.

É ainda aos profissionais da voz, e nomeadamente aos cantores, que devemos ter pensado na possibilidade de um autotraumatismo sonoro, depois de termos analisado quantitativamente as vozes de todos os cantores examinados.

A importância da energia sonora que podem desenvolver não deixou de nos surpreender, tanto mais que tínhamos partido de dados clássicos mas falsos, limitando os máximos a intensidades da ordem dos 80 dB. Ora, a um metro, distância que adotámos como referência, encontrámos facilmente 100, 110 e até 120 dB.

É lógico pensar que um indivíduo submetido a tal intensidade, durante várias horas por dia, possa ver instalar-se uma surdez traumática ao cabo de um tempo mais ou menos longo.

Relatamos aqui alguns casos típicos que comparamos com os de operários trabalhando junto a motores de aviões durante uma duração equivalente.

Eles podem ilustrar uns e outros, como se vê, os quatro estádios de surdez profissional (fig. 10, 11, 12 e 13).

Fig. 10 a Fig. 13 — Quatro estádios da surdez profissional, comparando cantores e operários de motores de aviões; início em 4 000 c/s e depois extensão para os sons agudos e para os sons graves.

Constata-se que nesses cantores, instala-se uma surdez, tipo surdez profissional, começando na frequência 4 000 c/s e estendendo-se em seguida para os sons agudos, e depois para os sons graves, tal como nos sujeitos expostos aos ruídos.

Por outras palavras, e insistimos muito particularmente neste ponto, os cantores destroem a sua audição pela sua própria intensidade sonora, fenômeno cujas consequências são muito graves.

b) Escotomas (*) auditivos e escotomas vocais.

Com efeito, as consequências são graves, pois essa perda auditiva incidindo seletivamente nos sons agudos traduz-se por um escotoma em V que vai acentuando-se, como temos o hábito de constatar nas surdezes profissionais, enquanto aparecem, por outro lado, as perturbações da voz.

Para identificar essas últimas perturbações, praticámos uma análise espectral por varredura de um tubo catódico descrevendo em abcissas as frequências em ordenadas, a sua intensidade relativa. Muito rapidamente constatámos um fenômeno fundamental: o escotoma auditivo traduz-se pelo aparecimento de um escotoma no espectro vocal.

Podemos deduzir disso que a destruição de uma voz não está ligada, como se crê, a um desgaste, a uma destruição da laringe, mas a uma diminuição do campo auditivo, sendo os fenômenos de sofrimento laríngeo secundários.

Com efeito, para que um cantor possa obter essa ressonância alta que procura sem cessar, é-lhe absolutamente necessária uma audição perfeita da banda que se estende para além dos 2 000 c/s. Logo que ele perde essa possibilidade, a sua voz «passa pela garganta» e os sons ditos laríngeos são empurrados e forçados. No início, o cantor usa de possibilidades ressonanciais, isto é, de ondas estacionárias fáceis de alimentar sem energia muscular considerável. Pelo contrário, os sons de garganta, com grandes apoios laríngeos, exigem uma despesa física importante e revelam-se traumatizantes para a laringe.

A perda progressiva da audição dos sons agudos acarreta perturbações da emissão, tanto mais rapidamente quanto o registo impõe a utilização das gamas elevadas. Assim, os tenores são os primeiros atingidos e, logo que o escotoma chega a 2 000 c/s, a carreira do cantor está seriamente comprometida. Em contrapartida, sabe-se que uma voz beneficia de uma duração tanto mais longa quanto mais grave seja. Não obstante, é menos rica em harmônicos elevados, é mais branca.

Sem se cingir especialmente aos cantores, pode notar-se facilmente que a voz se agrava à medida que a presbiacusia avança, por outras palavras à medida que o indivíduo envelhece.

Em resumo, pode-se dizer que um sujeito só emite os sons que é capaz de ouvir.

A seletividade auditiva

Esta última conclusão é ainda demasiado vasta e merece que nela nos detenhamos. Se é verdade que um indivíduo já não reproduz os sons que já não ouve, ele não reproduz, por isso, todos aqueles que ouve.

Eis porque pesquisámos o que chamámos a seletividade auditiva, isto é, a faculdade que possui um ouvido de perceber uma variação de frequência no interior do espectro sonoro e de situar o sentido da variação.

Utilizámos os seguintes procedimentos de pesquisa:

• quer fazendo passar sons partindo dos agudos para os graves, e pedindo ao indivíduo a partir de quando o som muda;

• quer enviando dois ruídos com diferenças variáveis e em alturas diferentes;

• melhor ainda, oferecendo ao sujeito, graças a uma série de filtros, a escolha de regular ele próprio o seu modo de audição preferido.

Obtivemos então resultados surpreendentes quanto ao seu alcance teórico.

Com efeito, no que concerne à seletividade auditiva, existe um ouvido bem definido para os tenores, para os barítonos e os baixos, do qual emana uma teoria dos registros que corrobora os resultados anteriores.

Além disso, existe uma audição racial sobre a qual não podemos, infelizmente, alongar-nos, mas sobre a qual esperamos voltar proximamente.

Alguns exemplos serão suficientes para mostrar todo o alcance destes fenômenos.

O ouvido italiano é um ouvido muito pobre. A seletividade inscreve-se entre 2 000 e 4 000 c/s (fig. 14). É nula entre 1 000 e 2 000 c/s, ao passo que o ouvido francês é, ao contrário, muito limitado entre 1 000 e 2 000 c/s (fig. 15). Veremos experimentalmente as consequências. Por exemplo, o aparecimento extraordinário das nasais no que concerne ao ouvido francês.

Os Russos, em contrapartida, têm uma seletividade muito alargada, com uma afinidade maior para os graves (fig. 16). A sua voz é ampla e quente. Além disso, essa banda auditiva muito estendida, contrariamente ao caso dos Franceses e dos Italianos, permite-lhes percecionar todas as consoantes e, por conseguinte, registá-las. Sabe-se, com efeito, com que facilidade os Russos aprendem as línguas estrangeiras. Esse fenômeno é devido simplesmente à sua grande permeabilidade auditiva.

Fig. 14, Fig. 15 e Fig. 16 — Seletividade auditiva comparada: ouvido italiano (2 000-4 000 c/s), ouvido francês (muito limitado 1 000-2 000 c/s), ouvido russo (muito alargado, afinidade para os graves).

Conclusão. — Audiometria objetiva

Destes dados teóricos e experimentais, podem extrair-se elementos práticos consideráveis. Efetivamente, estudámos, desde há mais de um ano, uma audiometria objetiva, sem participação real do sujeito examinado, sem que se tenha de cuidar das suas respostas. Está unicamente baseada nas constatações experimentais precedentes.

Eis como procedemos:

O sujeito é colocado diante de um microfone (M) como o mostra a figura 17. Esse microfone está ligado a um analisador (An) de varredura ultrarrápida automática de banda muito alargada graças a uma sobreposição de cinco linhas permitindo a análise espectral do som de 0 a 10 000 c/s ou 20 000 c/s em 50 cm.

Esse mesmo microfone permite em seguida atacar um amplificador (Am) e várias vias nos são então oferecidas:

1.º Pelo trajeto I, o indivíduo recebe imediatamente a sua voz normal e pode assim controlá-la;

2.º Pelo trajeto II, a voz amplificada pode, conforme o comando, passar:

• quer por um filtro passa-baixos, variável do infinito a zero;

• quer por um filtro passa-banda, variável em extensão e em altura;

3.º Pelo trajeto III enfim, a voz é misturada com um ruído de fundo, tipo ruído branco, podendo ser dosado em intensidade (em decibéis) e, para mais, limitado nas suas dimensões de extensão graças às passagens no jogo dos filtros passa-baixos, passa-altos e passa-bandas.

Fig. 17 — Esquema da aparelhagem de audiometria objetiva: microfone (M) → analisador (An) de varredura ultrarrápida → amplificador (Am) → três trajetos: I (retorno direto), II (filtros passa-baixos / passa-banda), III (mistura de ruído branco filtrado) → audiômetro.

Assim obtemos os seguintes resultados:

1.º Pelo trajeto I, o indivíduo fala normalmente diante do microfone, controlando-se com a ajuda dos fones. Obtemos então um espectro de envoltória e vimos que experimentalmente esse espectro se inscreve na curva de envoltória do espectro auditivo do indivíduo;

2.º Pelo trajeto II, utilizando o filtro passa-baixos, cortamos todos os agudos em altura variável e constatamos a compressão do espectro sonoro nos limites impostos. O mesmo para o filtro passa-altos. Em ambos os casos, nota-se que, para certas zonas, o indivíduo já não consegue saturar as bandas oferecidas. Estamos então numa zona que ele já não perceciona. Enfim, graças à banda passante que se pode reduzir ou abrir à vontade e que se pode fazer deslizar sobre todo o trajeto do espectro auditivo normal, constata-se que o espectro vocal segue a mesma banda passante imposta à audição e, cada vez que um buraco se revela no espectro sonoro do tubo catódico, reencontramos o buraco auditivo. Esse resultado confirma sempre o precedente.

3.º Pelo trajeto III, pode-se obter outra prova por meio do gerador de ruído branco. Envia-se, na audição do sujeito, um ruído de fundo progressivo. Num dado momento, constata-se que o espectro vocal aumenta em intensidade, e isso de uma forma global para todas as frequências. Atingimos então o limiar de audição. A partir desse momento, o sujeito fala mais alto, mas oferece sempre um espectro vocal de aparência idêntica, isto é, sem modificação de timbre. Aumenta-se então uma parte do espectro do ruído branco injetado, incidindo por exemplo na banda 0-1 000 c/s. Vê-se o espectro vocal fazer uma translação para os sons agudos. O indivíduo põe-se a falar mais alto e a mudar de timbre. É um fenômeno de Lombard positivo.

Podemos em seguida estender progressivamente o nosso espectro injetado para os agudos. Ao cabo de um certo limite, 4 000 c/s por exemplo, o indivíduo é incapaz de ir além. Nesse momento, estamos no limite superior da sua audição dos sons agudos.

Pode-se assim conhecer, à revelia do sujeito, o alargamento da sua audição e realizar uma verdadeira audiometria objetiva, por contrarreação audição-fonação.

Vê-se, portanto, pelas algumas linhas desta exposição, a parte essencial que a audição desempenha na fonação, e as consequências importantes destas relações, que só pudemos resumir neste artigo.

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(*) 78, avenue Raymond-Poincaré, Paris (16^e).

(*) Bradilalia: desaceleração da fala.

(*) Escotomas: buracos.

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Fonte: Tomatis A., «Audiométrie objective: résultats des contre-réactions phonation-audition», extraído do Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (J.F.O.R.L.), tomo VI, n.º 3, maio-junho de 1957, pp. 379-391 (treze páginas, dezessete figuras). Imprimerie R. Gauthier, 35 rue Viala — Lyon. Documento digitalizado proveniente dos arquivos pessoais de Alfred Tomatis.