Объективная аудиометрия: результаты противореакций фонация—слух

Основополагающий мемуар д-ра Альфреда Томатиса, опубликованный в Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (Французский журнал оториноларингологии), № 3, май—июнь 1957 года (с. 379—391). На тринадцати страницах и семнадцати рисунках автор впервые устанавливает понятие «ведущее ухо» — слухового подобия ведущему глазу — и экспериментально доказывает противореакции фонация—слух. Здесь находим: разделение между восприемлющим музыкальным ухом и выразительным музыкальным ухом, выявление межмозгового переноса (1/15 секунды) как ключа к патогенезу заикания, обнаружение профессиональной глухоты певцов (интенсивности от 100 до 120 дБ на одном метре), понятие слуховых и голосовых скотом, а также описание избирательностей слуха, свойственных различным языкам (итальянскому, французскому, русскому). Текст завершается представлением устройства объективной аудиометрии со спектральным анализатором и белым шумом — первой аппаратуры, позволяющей измерять слух субъекта без его ответных действий.

Извлечено из Французского журнала оториноларингологии
Номер 3 — май—июнь 1957 года
Типография R. Gauthier, 35, Rue Viala — Лион.

Объективная аудиометрия: результаты противореакций фонация—слух

Д-р Альфред Томатис (Париж) (*)

Введение

Отношения, делающие солидарными слух и фонацию, столь переплетены, что последняя не могла бы пережить отсутствие слуха, если бы не прибегали к ухищрению, каковым является переобучение.

Конечно, на первый взгляд, сие кажется очевидностью. Однако, как только мы отдаляемся от типового случая глухонемого, элементы сей связи являются менее убедительными и требуют более подробного анализа.

В ходе сего изложения мы увидим, что сии отношения столь тесно связаны в направлении фонация—слух, что они образуют подлинный замкнутый круг, и всякий разрыв, всякая прореха, всякая аномалия, сколь бы малы они ни были, обнаруживаемые в круге, быстро поддаются выявлению.

• Либо потому, что они влекут возмущение в ритме, то есть помеху в нормальном течении круга;

• Либо потому, что они дают появиться изменению в тембре, то есть в способе осуществления сего течения.

Расстройства ритма. — Ведущее ухо

В предшествующем труде мы выявили существование преобладания одного уха над другим в «прицеливании» на звук. Действительно, существует ведущее ухо, равно как существует у каждого человека ведущий глаз.

Сей логический вывод оказался лёгким для проверки, и именно из изучения расстройств фонации у профессионалов голоса возникло сие предположение, когда мы принялись исследовать характеристики музыкального уха.

Сие ведущее ухо всегда сидит со стороны ведущего глаза, то есть, в общем, справа у правши, слева у левши.

Его выявление может быть легко получено с помощью аппарата, нетрудного в изготовлении, состоящего из микрофона, усилителя и наушников. Субъект поёт перед микрофоном и слушает себя в наушниках. По произволу можно подавить контроль того или иного уха посредством выключателя, отключающего один из двух наушников; остающийся в действии стоит параллельно с сопротивлением того же сопротивления, что и устранённый наушник.

Мы констатируем тогда, что:

• если субъект может себя контролировать обоими наушниками, он поёт нормально;

• если убрать левое ухо (правое ухо было определено как ведущее ухо), не констатируется практически никакого изменения в извержении;

• но если субъект видит свой контроль ограниченным левым ухом, наблюдается немедленное изменение ритма в направлении весьма значительного замедления, в то же время как голос изменяет тембр, становится плоским, бесцветным и теряет свою верность.

Получают экспериментальный результат того же порядка, если возмутить ведущий слух уже не с помощью малого электронного монтажа, описанного выше, но просто, вызывая в течение нескольких минут ослепление белым шумом. Слуховое утомление, относящееся единственно к ведущему уху, позволяет противоположному уху относительный, непостоянный выигрыш, который даёт появиться тем же экспериментальным расстройствам.

Изменение ритма может быть значительным, ибо нам случалось получать замедления, превосходящие по длительности двойную длительность мелодического ритма. Сие явление есть совершенно бессознательное, и предупреждённый субъект должен сделать весьма значительное усилие, чтобы наверстать сие отставание и петь в такт.

Недостаток верности также есть явление поражающее. Контроль верности есть, действительно, свойство ведущего уха и обращается, для сего последнего уха, к аудиометрическим характеристикам, которые мы описали в иных местах и существенные элементы коих мы кратко напоминаем.

Слух «музыкантов» в самом широком смысле слова, то есть лиц, имеющих возможность слышать и воспроизводить верно, являет вид, тождественный для всех, в графике измерений слуховых порогов.

Сия кривая всегда принимает вид кривой рис. 1, и можно констатировать постепенный подъём между 500 кол/с и 2 000 кол/с с перепадом, изменяющимся, в зависимости от случая, от 5 до 20 дБ.

Если сия кривая распадается, появляются тогда два явления:

1° Когда расчленение происходит между 1 000 кол/с и 2 000 кол/с, как сие указано на рис. 2, субъект слышит верно, но поёт фальшиво. Он может иногда осознать свою недостаточность и достигнуть исправления своего недостатка верности;

Рис. 1 и рис. 2 — Эталонные аудиограммы: постепенный подъём от 500 до 2 000 кол/с, перепад от 5 до 20 дБ; и расчленение между 1 000 и 2 000 кол/с.

2° Когда расчленение происходит между 500 кол/с и 1 000 кол/с, причём слух за пределами сих частот не повреждён, как указано на рис. 3, субъект утратил тогда своё музыкальное ухо слушания, то есть он с трудом слышит, если другой субъект фальшивит. Зато он ещё поёт верно. Сие есть, по видимости, явление парадоксальное:

3° Наконец, если расчленение охватывает всю кривую и если последняя более не являет восходящей границы порога и представляется в виде зубьев пилы (рис. 4), у обследуемого лица не находят более никакого признака музыкальности. Он будет слышать и извергать фальшиво.

В итоге всё происходит так, как если бы существовало аудиометрически глобальное музыкальное ухо, способное разделяться на восприемлющее музыкальное ухо и выразительное музыкальное ухо. Но, что главенствует, сии характеристики имеют значение лишь применительно к ведущему уху.

Если бы противоположное ухо пользовалось такими преимуществами, а ведущее ухо оказалось бы их лишённым, ни в каком случае не нашли бы у его владельца характеристик хорошей музыкальности.

Рис. 3 и рис. 4 — Аудиометрическое расчленение между 500 и 1 000 кол/с; и тотальное расчленение в виде зубьев пилы.

Когда рассматривают говорящий голос, а не более поющий голос, соблюдая тождественные экспериментальные условия, получают ответы ещё более точные.

Так, при подавлении ведущего уха отмечают, помимо немедленного изменения тембра, расстройства ритма, более или менее выраженные и изменчивые в зависимости от обследуемого лица, но специфические и всегда тождественные для одного и того же субъекта. Можно тогда наблюдать всю гамму аномалий ритма, простирающуюся от простого бормотания до самого тяжёлого заикания.

Сие есть значительный источник изысканий и определённая теоретическая гипотеза о патогенезе расстройств фонации и, в частности, заикания.

Рис. 5, рис. 6 и рис. 7 — Сравнительные аудиометрические серии, иллюстрирующие аномалии ритма от простого бормотания до самого тяжёлого заикания.

Так вот, не более одного шага преодолеть, чтобы подтвердить сию гипотезу, обследовав слух субъектов, страдающих расстройствами фонации, в особенности заикающихся.

Сие мы делали систематически, и в настоящее время мы обладаем несколькими сотнями аудиометрических наблюдений. Воспроизводим здесь несколько результатов, которые можем разделить на три группы.

Большинство, или по крайней мере 90 %, отвечает субъектам с гипоакузией ведущего уха.

Как видно, речь идёт лишь об относительной гипоакузии, почти всегда неведомой самому субъекту и обнаруживаемой лишь при аудиометрии.

Однако сей гипоакузии достаточно для того, чтобы экспериментально, подавляя ведущее ухо даже частичным образом, получали тождественный результат, как если бы гипоакузия, сколь бы лёгкой она ни была, ведущего уха, была достаточной, чтобы устранить его из круга; субъект тогда сразу принимает решение лёгкости, предлагаемое ему противоположным ухом, пользующимся лёгкой относительной гиперакузией, но не становящимся, однако, ведущим ухом.

Мы тогда подумали, что находимся в присутствии глубокого изменения круга слух—фонация, и что именно в сём возмущении мы рискуем иметь объяснение всей совокупности расстройств ритма.

Мы можем легко выявить сию аномалию на двух очень простых схемах.

Рис. 8 — Нормальный маршрут круга слух—фонация: ведущее ухо → левый слуховой центр → левый двигательный центр → мускулатура фонации → воздушный путь рот—ведущее ухо.

Обыкновенно круг слух—фонация использует следующий маршрут (рис. 8):

• ведущее ухо (которое мы предположим правым ухом для упрощения изложения);

• левый слуховой центр;

• левый двигательный центр;

• мускулатура фонации;

• и воздушный путь рот—ведущее ухо.

Рис. 9 — Возмущённый маршрут после подавления ведущего уха: вход проходит через противоположное ухо и требует дополнительного межмозгового переноса.

Если по какой-либо причине ведущее ухо подавлено, противоположное ухо (левое ухо в нашем примере) становится входным путём нашего нового круга, который будет включать следующие этапы (рис. 9):

• левое ухо;

• левый мозг на уровне правого слухового центра;

• левый мозг на уровне левого слухового центра;

• левый двигательный центр;

• мускулатура фонации;

• и, наконец, путь рот и левое ухо.

Констатируется, что в сём втором, более сложном пути немедленно появляется весьма значительный элемент задержки, который мы назвали «межмозговым переносом».

Мы смогли измерить сей межмозговой перенос. Он может изменяться между 1/5 и 1/40 секунды в зависимости от лиц, но остаётся специфическим для каждого лица.

Когда продолжительность сего переноса находится между 1/10 и 1/20 секунды, с максимумом в 1/15 секунды, субъект всегда заикается.

Видно поэтому, что все лица не обязательно являются заикающимися, если их ведущий слух нарушен. Два условия оказываются необходимыми:

• утрата ведущего слуха;

• межмозговой перенос порядка 1/15 секунды.

А 1/15 секунды есть приблизительно средняя длительность французского слога. Так лучше постигают, с одной стороны, удвоение слога, чтобы наверстать сие отставание, и, с другой стороны, явление повторений, ускользающее от контроля левой коры.

Сие значение в 1/15 секунды, почти специфическое для заикания, объясняет исчезновение спотыкания, когда налагается замедление речи, либо искусственно — налагая брадилалию (*), либо нормально — во всех формах языка, увеличивающих ритм по длительности, как сие имеет место в случае поющейся фразы.

Также именно в постоянстве сего значения 1/15 секунды можно увидеть субъекта, заикающегося по-французски и не заикающегося по-английски, к примеру, поскольку среднее значение английского слога есть 1/20 секунды.

Заметим мимоходом, что произнесение заученного наизусть рассказа происходит у заикающегося без помех, ибо команда фонации происходит непосредственно без необходимости слухового контроля.

Вне сих, к счастью, весьма избирательных пределов, задержки, обусловленные межмозговым переносом, будут блокированы «э-э» более или менее продолжительными, повторяющимися с более или менее отдалёнными промежутками, или более или менее значительной брадилалией.

В итоге, сие отставание образует подлинный физиологический «delayed feedback».

Клинически острые расстройства фонации, встречаемые у субъектов, страдающих острым отитом, поражающим ведущее ухо, приходят подкрепить сию гипотезу.

Лично мы констатировали два значительных заикания в ходе отитов, расстройства, которые должны были исчезать по мере того, как ведущее ухо возобновляло свои функции.

Постигают мимоходом опасность утраты слуха на ведущем ухе, будь она приписываема недостаточной заботе или будь она следствием травмирующих действий, каковыми могут быть парацентезы.

Самый важный элемент, если не доказательство, склонивший нас в пользу сей гипотезы, есть почти немедленное исчезновение всех фонаторных расстройств с момента восстановления нормального круга. Мы регулярно и с успехом пользуемся сим в лечении заикания.

Помимо сих случаев, связанных с относительной гипоакузией и составляющих 90 % случаев, существует некоторое количество, не позволяющих простой аудиометрии их обнаружить, но имеющих сильное расстройство слуховой избирательности. Нам надлежит вернуться к сему далее.

Наконец, третья группа объединяет субъектов, чья праворукость не очевидна, как у двойственноруких. Ведущее ухо тогда менее определённо.

Расстройства тембра

а) Профессиональная глухота певцов

Снова именно профессионалам голоса, и в особенности певцам, мы обязаны тем, что подумали о возможности звукового аутотравматизма, проанализировав количественно голоса всех обследованных певцов.

Значимость звуковой энергии, которую они могут развернуть, не преминула нас удивить, тем более что мы исходили из классических, но ложных данных, ограничивавших максимумы интенсивностями порядка 80 дБ. А между тем на одном метре, расстоянии, которое мы приняли как эталон, мы легко встречали 100, 110 и до 120 дБ.

Логично думать, что лицо, подверженное такой интенсивности в течение нескольких часов в день, может увидеть установление травматической глухоты по прошествии более или менее долгого времени.

Мы сообщаем здесь несколько типичных случаев, которые сравниваем со случаями рабочих, работающих возле авиамоторов в течение равноценного срока.

Они могут проиллюстрировать, как одни, так и другие, четыре стадии профессиональной глухоты (рис. 10, 11, 12 и 13).

Рис. 10—рис. 13 — Четыре стадии профессиональной глухоты, сравнивающие певцов и рабочих авиамоторов; запуск на 4 000 кол/с, затем распространение к высоким и к низким звукам.

Констатируется, что у сих певцов устанавливается глухота типа профессиональной глухоты, запускающаяся на частоте 4 000 кол/с и распространяющаяся затем к высоким звукам, затем к низким звукам, точно так же, как у субъектов, подверженных шумам.

Иначе говоря, и мы особенно настаиваем на сём пункте, певцы разрушают свой слух своей собственной звуковой интенсивностью, явление, последствия коего весьма тяжки.

б) Слуховые скотомы (*) и голосовые скотомы

Действительно, последствия суть тяжки, ибо сия утрата слуха, избирательно охватывающая высокие звуки, выражается V-образной скотомой, которая идёт усиливаясь, как мы привыкли констатировать в профессиональных глухотах, тогда как, с другой стороны, появляются расстройства голоса.

Чтобы выявить сии последние расстройства, мы провели спектральный анализ путём развёртки катодной трубки, описывающей на абсциссах частоты, на ординатах их относительную интенсивность. Очень быстро мы констатировали основополагающее явление: слуховая скотома выражается появлением скотомы на голосовом спектре.

Можем отсюда заключить, что разрушение голоса не связано, как полагают, с износом, с разрушением гортани, но с уменьшением слухового поля, причём явления гортанных страданий суть вторичны.

Действительно, чтобы певец мог получить тот высокий резонанс, который он непрестанно ищет, ему необходим совершенный слух полосы, простирающейся за пределы 2 000 кол/с. Как только он теряет сию возможность, его голос «уходит в горло», и так называемые гортанные звуки выталкиваются и форсируются. Изначально певец пользуется резонансными возможностями, то есть стоячими волнами, легко питаемыми без значительной мышечной энергии. Напротив, гортанные звуки, с сильным гортанным упором, требуют значительной физической траты и оказываются травмирующими для гортани.

Постепенная утрата слуха высоких звуков влечёт расстройства извержения, тем более быстро, чем регистр налагает использование высоких гамм. Так, теноры суть первыми поражаемыми, и как только скотома достигает 2 000 кол/с, карьера певца оказывается серьёзно скомпрометированной. Зато, как известно, голос пользуется тем более долгой продолжительностью, чем он более низок. Тем не менее он менее богат высокими гармониками, он более бесцветен.

Не привязываясь специально к певцам, можно легко заметить, что голос ухудшается по мере того, как прогрессирует пресбиакузия, иначе говоря, по мере того, как лицо стареет.

Подытоживая, можно сказать, что субъект извергает лишь те звуки, которые он способен слышать.

Слуховая избирательность

Сей последний вывод ещё слишком обширен и заслуживает того, чтобы на нём задержаться. Если истинно, что лицо не воспроизводит более звуков, которых оно более не слышит, оно не воспроизводит, тем самым, всех тех, которые оно слышит.

Вот почему мы исследовали то, что назвали слуховой избирательностью, то есть способность, коей обладает ухо, воспринимать изменение частоты внутри звукового спектра и определять направление изменения.

Мы использовали следующие приёмы исследований:

• либо пропуская звуки, идущие от высоких к низким, и спрашивая лицо, начиная с какого момента звук изменяется;

• либо посылая два шума с переменными интервалами и на различных высотах;

• лучше того, предлагая субъекту, благодаря серии фильтров, выбор регулировать самому свой предпочтительный модус слышания.

Мы получили тогда результаты, поразительные по своему теоретическому охвату.

Действительно, что касается слуховой избирательности, существует ухо, чётко определённое для теноров, для баритонов и басов, откуда вытекает теория регистров, подтверждающая предшествующие результаты.

Сверх того, существует расовое слушание, на котором мы не можем, увы, останавливаться, но на которое надеемся вскоре вернуться.

Нескольких примеров будет достаточно, чтобы показать всю важность сих явлений.

Итальянское ухо есть ухо очень бедное. Избирательность вписывается между 2 000 и 4 000 кол/с (рис. 14). Она равна нулю между 1 000 и 2 000 кол/с, тогда как французское ухо, напротив, очень ограничено между 1 000 и 2 000 кол/с (рис. 15). Мы увидим экспериментально последствия сего. Например, необыкновенное появление носовых, что касается французского уха.

Русские, напротив, имеют очень распростёртую избирательность с большим сродством к низким звукам (рис. 16). Их голос широк и тёпл. Сверх того, сия очень обширная слуховая полоса, в противоположность случаю французов и итальянцев, позволяет им воспринимать все согласные и, как следствие, их регистрировать. Известно, действительно, с какой лёгкостью русские учат иностранные языки. Сие явление обязано просто их большой слуховой проницаемости.

Рис. 14, рис. 15 и рис. 16 — Сравнительная слуховая избирательность: итальянское ухо (2 000—4 000 кол/с), французское ухо (очень ограниченное 1 000—2 000 кол/с), русское ухо (очень распростёртое, сродство к низким).

Заключение. — Объективная аудиометрия

Из сих теоретических и экспериментальных данных можно извлечь значительные практические элементы. Действительно, мы изучали, в течение более одного года, объективную аудиометрию, без действительного участия обследуемого субъекта, без необходимости заботиться о его ответах. Она основана единственно на предшествующих экспериментальных констатациях.

Вот как мы поступаем:

Субъект помещается перед микрофоном (М), как сие показывает рис. 17. Сей микрофон связан с анализатором (Ан) сверхбыстрой автоматической развёртки очень распростёртой полосы благодаря наложению пяти линий, позволяющему спектральный анализ звука от 0 до 10 000 кол/с или 20 000 кол/с на 50 см.

Сей же микрофон позволяет затем атаковать усилитель (Ус), и нам тогда предлагаются несколько путей:

1° Путём I, лицо получает немедленно свой нормальный голос и может, таким образом, его контролировать;

2° Путём II, усиленный голос может, по команде, проходить:

• либо через фильтр низких частот, изменяемый от бесконечности до нуля;

• либо через полосовой фильтр, изменяемый по распростёртости и высоте;

3° Путём III, наконец, голос смешивается с фоновым шумом типа белого шума, могущим быть дозированным по интенсивности (в децибелах) и, сверх того, ограниченным в своих размерах распростёртости благодаря прохождению через игру фильтров низких частот, высоких частот и полосовых.

Рис. 17 — Схема аппаратуры объективной аудиометрии: микрофон (М) → анализатор (Ан) сверхбыстрой развёртки → усилитель (Ус) → три пути: I (прямой возврат), II (фильтры низких / полосовые), III (смесь отфильтрованного белого шума) → аудиометр.

Так мы получаем следующие результаты:

1° Путём I, лицо говорит нормально перед микрофоном, контролируя себя с помощью наушников. Мы получаем тогда огибающий спектр, и мы видели, что экспериментально сей спектр вписывается в кривую огибающей слухового спектра лица;

2° Путём II, используя фильтр низких частот, мы отрезаем все высокие на переменной высоте и констатируем сжатие звукового спектра в наложенных пределах. То же и для фильтра высоких частот. В обоих случаях отмечается, что для некоторых зон лицо более не достигает насыщения предлагаемых полос. Мы тогда находимся в зоне, которой оно более не воспринимает. Наконец, благодаря полосе пропускания, которую можно по произволу сужать или открывать и которую можно перемещать по всему пути нормального слухового спектра, констатируется, что голосовой спектр следует за той же полосой пропускания, налагаемой слуху, и всякий раз, когда дыра открывается на звуковом спектре катодной трубки, мы находим слуховую дыру. Сей результат всегда подтверждает предшествующий.

3° Путём III можно получить иное испытание посредством генератора белого шума. Посылают в слух субъекта прогрессивный фоновый шум. В некоторый момент констатируется, что голосовой спектр возрастает в интенсивности, и сие глобально для всех частот. Мы достигли тогда порога слышимости. С сего момента субъект говорит громче, но являет всегда голосовой спектр тождественного вида, то есть без изменения тембра. Тогда увеличивают часть спектра инжектируемого белого шума, охватывающую, к примеру, полосу 0—1 000 кол/с. Видят, что голосовой спектр совершает перенос к высоким звукам. Лицо начинает говорить громче и изменять тембр. Сие есть явление положительного Ломбара.

Затем можем постепенно распространять наш инжектируемый спектр к высоким. По истечении некоторого предела, 4 000 кол/с к примеру, лицо неспособно идти за пределы. В сей момент мы находимся у верхнего предела его слуха высоких звуков.

Так можно узнать, без ведома субъекта, распростёртость его слуха и осуществить подлинную объективную аудиометрию через противореакцию слух—фонация.

Видно поэтому, по нескольким строкам сего изложения, существенную роль, которую играет слух в фонации, и важные последствия сих отношений, которые мы могли лишь резюмировать в сей статье.

---

(*) 78, avenue Raymond-Poincaré, Париж (16^e).

(*) Брадилалия: замедление речи.

(*) Скотомы: дыры.

---

Источник: Tomatis A., «Audiométrie objective: résultats des contre-réactions phonation-audition», извлечено из Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (J.F.O.R.L.), том VI, № 3, май—июнь 1957 года, с. 379—391 (тринадцать страниц, семнадцать рисунков). Типография R. Gauthier, 35 rue Viala — Лион. Оцифрованный документ из личного архива Альфреда Томатиса.